手法扩张瞳孔术中不同瞳孔直径对瞳孔闭锁并发性白内障患者术后瞳孔功能的影响分析

张志明

手法扩张瞳孔术中不同瞳孔直径对瞳孔闭锁并发性白内障患者术后瞳孔功能的影响分析

张志明①

目的：分析手法扩张瞳孔术中不同瞳孔直径对陈旧性葡萄膜炎引起的瞳孔闭锁并发性白内障患者术后瞳孔功能的影响。方法：按照手法扩张瞳孔术术中瞳孔扩张直径将85例（93眼）瞳孔闭锁并发性白内障患者分为扩瞳≥6.0 mm组42例（46眼）和扩瞳≤5.5 mm组43例（47眼），均行白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术治疗，术后随访3个月后对比不同瞳孔直径对术眼视力、角膜内皮细胞密度和手术并发症等方面的影响。结果：扩瞳≤5.5 mm组术后视力恢复显效率65.96%明显高于扩瞳≥6.0 mm组的45.65%（P<0.05）；两组均可导致角膜细胞丢失，术后角膜内皮细胞密度比较差异无统计学意义（P>0.05）；扩瞳≥6.0 mm组术中虹膜出血发生率45.65%、术后光反射迟钝或消失发生率71.74%均明显高于扩瞳≤5.5 mm组的23.40%、29.79%（P<0.01或P<0.05）。结论：手法扩张瞳孔术中扩瞳≤5.5 mm能够促进瞳孔闭锁并发性白内障患者术后瞳孔功能的恢复，降低手术并发症和角膜细胞丢失，在促进视力恢复和提高生存质量方面具有积极的作用，值得临床采取大样本和长时间随访对手术效果进行进一步验证。

陈旧性葡萄膜炎； 瞳孔闭锁并发性白内障； 瞳孔功能； 角膜内皮细胞密度

陈旧性葡萄膜炎是眼科常见的一种虹膜、睫状体和脉络膜炎症，发病机制尚不完全明确，常规激素治疗能够改善临床症状，但常反复发作或迁延不愈而诱发多种并发症，严重患者可导致瞳孔闭锁或瞳孔膜闭，多数患者需行白内障手术治疗[1]。手法机械性扩张和器械支撑扩张均能够分离扩张瞳孔，但不同瞳孔扩张程度对术后瞳孔功能的影响研究较少[2]。笔者分析手法扩张瞳孔术中不同瞳孔直径对陈旧性葡萄膜炎引起的瞳孔闭锁并发性白内障患者术后瞳孔功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为河南省焦煤集团中央医院眼科2010年8月-2013年8月期间收治的85例（93眼）陈旧性葡萄膜炎引起的瞳孔闭锁并发性白内障住院患者，经眼底、超声生物显微镜和B超等检查确诊，所有患者全周瞳孔闭锁明显，晶状体不同程度混浊，无晶状体脱位、明显玻璃体炎和视网膜脱离[3]，排除术中扩瞳5.5～6.0 mm、视力完全丧失和其余疾病引起的眼底病变等患者。按照术中扩瞳直径将患者分为扩瞳≥6.0 mm组42例（46眼）和扩瞳≤5.5 mm组43例（47眼）。扩瞳≥6.0 mm组，男22例（24眼），女20例（22眼）；年龄38～49岁，平均（42.4±4.3）岁；入院视力<0.02共32眼，入院视力0.02～0.1共14眼；高血压病史29例。扩瞳≤5.5 mm组，男22例（24眼），女21例（23眼）；年龄36～52岁，平均（42.5±4.3）岁；入院视力<0.02共33眼，入院视力0.02～0.1共14眼；高血压病史30例。两组患者在性别、年龄、入院视力和高血压病史等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者术前3 d内常规给予普拉洛芬滴眼液和/或妥布霉素滴眼液，4次/d，每晚涂擦布霉素地塞米松眼膏。球周常规阻滞麻醉成功后，依据患者散光情况在9：00～12：00方向，右眼颞侧或左眼鼻侧做透明角膜缘主切口，然后在2：00方向做角膜缘穿刺作为侧切口，副肾上腺素按照1：10 000注入到前房，然后依次注入弥散性黏弹剂和内聚性黏弹剂，从而保护角膜内皮和支持前房[4]。在一位点使用锐性针头挑刺瞳孔缘机化膜形成小孔，钝性撕除瞳孔区机化膜，在12：00位锯齿状剪开白色机化纤维条带，切口长度在0.3 mm左右，将黏弹剂注入前房并观察松解后瞳孔直径，从角膜主切口和角膜侧切口使用虹膜扩张钩进入前房，施术者采用双手法反向牵引瞳孔缘，以小范围和多点逐渐扩张瞳孔，同时注入黏弹剂。术中，扩瞳≥6.0 mm组瞳孔扩大≥6.0 mm，扩瞳≤5.5 mm组瞳孔扩大4.5～5.5 mm。常规撕囊后进行水化和劈核，然后施术者行超声乳化摘除晶状体核，将残余皮质灌吸后注入内聚性黏弹剂以形成前房，然后在黏弹剂中心注入弥散性黏弹剂，置入人工晶状体并灌注吸出多余部分的黏弹剂，缩小瞳孔后缝合切口，局部涂擦妥布霉素眼膏并包扎完成手术。术后常规静脉滴注氢化可的松注射液和口服醋酸泼尼松片，局部使用普拉洛芬滴眼液和妥布霉素滴眼液，根据炎症情况调整药物剂量和给药频率[5]。所有患者术后随访3个月后对比不同瞳孔直径对术眼视力、角膜内皮细胞密度和手术并发症等方面的影响。

1.3 观察指标 （1）术眼视力恢复情况：记录手术前后术眼视力恢复情况，术后视力恢复至0.3及以上为显效，比较两组患者术后显效率；（2）角膜内皮细胞密度：采用角膜内皮细胞计数仪记录手术前后角膜内皮细胞密度；（3）手术并发症：记录手术中和手术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后术眼视力恢复情况比较 扩瞳≤5.5 mm组术后视力恢复显效率65.96%明显高于扩瞳≥6.0 mm组的45.65%，差异有统计学意义（字2=3.8884，P<0.05），见表1。

2.2 两组术中和术后手术并发症发生情况比较 扩瞳≥6.0 mm组术中虹膜出血发生率45.65%、术后光反射迟钝或消失发生率71.74%明显高于扩瞳≤5.5mm组的23.40%、29.79%，差异均有统计学意义（P<0.01或P<0.05），见表2。

表1 两组手术前后术眼视力恢复情况比较 眼（%）

表2 两组术中和术后并发症发生情况比较

2.3 两组手术前后角膜内皮细胞密度比较 两组均可导致角膜细胞丢失，术后角膜内皮细胞密度比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组手术前后角膜内皮细胞密度比较（） 个/mm2

表3 两组手术前后角膜内皮细胞密度比较（） 个/mm2

*与治疗前比较，P<0.05

组别 手术前 手术后扩瞳≥6.0 mm组（n=46） 2323.45±563.51 2078.38±555.38*扩瞳≤5.5 mm组（n=47） 2322.97±563.55 2121.74±557.95*

3 讨论

陈旧性葡萄膜炎引起的白内障极易引起不同程度的瞳孔后粘连，甚至瞳孔闭锁，表现为瞳孔360°后粘连，还可合并不同程度的瞳孔区纤维束渗出膜与晶状体粘连，而虹膜后表面灰白色纤维机化条带或机化膜在局部或广泛粘连于晶状体表面导致组织变薄和有色素脱失，而白内障手术需首先解决瞳孔过小和瞳孔闭锁等问题[6]。弹性虹膜拉钩和瞳孔张力环等器械支撑扩张术操作相对复杂，对施术者操作技术和特殊器械复杂要求较高，术中极易损伤虹膜而影响术后瞳孔功能；手法机械性扩张术中撕囊和撕裂虹膜严重，对虹膜损伤严重而影响术后视力，虽然均能够扩大瞳孔到损伤虹膜和瞳孔括约肌但极易引起瞳孔散大畸形，从而导致术后患者畏光、虹膜出血等严重并发症[7]。因此，在有效减轻术后炎症和降低葡萄膜炎复发的前提下，降低手术对瞳孔和虹膜损伤是治疗瞳孔闭锁并发性白内障患者的关键。

手法扩张瞳孔术中采用23 G眼用显微弯剪对瞳孔表面机化纤维条做锯齿状切口，通过充分松解瞳孔区机化能够降低扩张术中撕裂损伤，不超过0.3 mm切口可避免完全剪断瞳孔括约肌，松解后将黏弹剂注入前房可保持瞳孔直径在3.5 mm左右，配合手法左右手虹膜拉钩行小幅度扩张可实现多点和均匀逐渐扩瞳，同时可降低虹膜撕裂风险[8]。本研究显示扩瞳≤5.5 mm组术后视力恢复显效率65.96%明显高于扩瞳≥6.0 mm组45.65%，扩瞳≥6.0 mm组术中虹膜出血发生率45.65%、术后光反射迟钝或消失发生率71.74%明显高于扩瞳≤5.5 mm组的23.40%、29.79%（P<0.01或P<0.05），证实了扩瞳≥6.0 mm可引起术后瞳孔过度扩张，极易损伤瞳孔括约肌而影响术后视力恢复，增加并发症的发生率[9]。眼角膜内皮层由位于角膜后单层六角形细胞镶嵌而成，且眼角膜内皮细胞不能再生，在眼部炎症感染、眼区域代谢障碍和眼内手术等物理或化学性损伤均可导致角膜内皮细胞不同程度丢失，甚至使角膜发生失代偿和水肿，甚至出现大泡性角膜病变而丧失视力。本研究显示两组均可导致角膜细胞丢失，但扩瞳≤5.5 mm组术后角膜内皮细胞密度略高于扩瞳≥6.0 mm组，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），表明扩瞳≤5.5 mm组对角膜细胞损伤相对较小，更利于术后视力的恢复，与王婷等[10]研究基本一致。

综上所述，手法扩张瞳孔术中扩瞳直径≤5.5 mm能够促进瞳孔闭锁并发性白内障患者术后瞳孔功能的恢复，降低手术并发症和角膜细胞丢失，在促进视力恢复和提高生存质量方面具有积极的作用，值得临床采取大样本和长时间随访对手术效果进行进一步验证。

[1]梁兴国，张清琳.瞳孔粘连或闭锁的白内障超声乳化人工晶状体植入[J].眼科新进展，2009，29（1）：51-53.

[2]何守志.晶状体病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：284-285.

[3]周伟，李学喜.超声乳化联合前段玻璃体切割治疗葡萄膜炎并发性白内障[J].国际眼科杂志，2013，13（8）：1558-1560.

[4]杨培增.葡萄膜炎诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：92-110.

[5]刘永红，刘永民，苏莉.瞳孔缘环切法解除并发性白内障瞳孔粘连[J].国际眼科杂志，2012，12（12）：2331-2332.

[6]钟文慧.小瞳孔白内障手术37例临床分析[J].福建医药杂志，2010，32（4）：7-9.

[7]谢爱宏，谭辉，吴玉珍，等.急性闭角型青光眼伴白内障患者瞳孔扩大的手术治疗[J].实用医学杂志，2011，27（21）：3940-3941.

[8]刘敏，黄慧.8例年龄相关性白内障晶状体脱位致瞳孔扩大的诊治分析[J].中国医学创新，2012，9（5）：99-100.

[9]何晓静，廖荣丰，朱美玲.虹膜后粘连性小瞳孔并发白内障的超声乳化治疗疗效观察[J].安徽医学，2012，33（8）：984-985.

[10]王婷，刘军彩，王姝婷，等.手法扩张后不同瞳孔直径对瞳孔闭锁并发性白内障疗效的影响[J].中华实验眼科杂志，2013，31（6）：592-596.

Objective:To analyze the effects on intraoperative pupil dilation pupil diameter of the pupil function after surgery with the pupil atresia complicated cataract patients who caused by old uveitis in pupil dilation operation.Method:According to the way the pupil dilation diameter of intraoperative pupil dilation，85 cases （93 eyes） pupil atresia complicated cataract patients were randomly divided into and the pupil dilation ≥ 6.0 mm group for 42 cases（46 eyes）and the pupil dilation ≤ 5.5 mm group for 43 cases（47 eyes），they were treated with phacoemulsification with intraocularlens implantation，patients were followed up 3 months，the effects of different aspects of intraoperative pupil diameter on visual acuity，corneal endothelial cell density and complications of surgery between the two groups were compared.Result:Significant efficiency of the recovery of visual acuity after operation in the pupil dilation ≤ 5.5 mm group was 65.96%，it was significantly higher than 45.65% of the pupil dilation ≥ 6.0 mm group（P<0.05），the two groups could lead to loss of corneal cells，postoperative corneal endothelial cell density was no statistically significant difference（P>0.05）.The incidence of intraoperative iris bleeding in the pupil dilation ≥ 6.0 mm group was 45.65%，reflecting slow or disappear after the light incidence was 71.74%，they were significantly higher than 23.40% and 29.79% in the pupil dilation ≤ 5.5 mm group（P<0.01 or P<0.05）.Conclusion:The technique of intraoperative pupil dilation ≤ 5.5 mm to dilate the pupil atresia can promote the recovery of patients with complicated cataract surgery pupil function，reduce surgical complications and loss of corneal cells，has a positive role in promoting visual recovery and improve quality of life，worthy of taking a large sample and long follow-up on the results of operations for further verification.

Old uveitis； Pupillary atresia complicated cataract； Pupil function； Corneal endothelial cell density

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.053

①河南省焦煤集团中央医院 河南 焦作 454000

张志明First-author’s address：Central Hospital of He’nan Coking Coal Group，Jiaozuo 454000，China

2014-01-14） （本文编辑：欧丽）