休克患者的麻醉处理与管理

王丽秋

休克患者的麻醉处理与管理

王丽秋

目的探讨休克患者的麻醉处理及麻醉管理。方法对40例休克患者的麻醉处理资料进行回顾性分析, 总结麻醉处理方法及麻醉管理。结果手术结束, 血压回升, 心率减慢, 无死亡病例。结论对处于休克状态患者, 最好是小量、分次静脉给药。

休克；创伤和损伤；麻醉；麻醉管理

1 临床资料

本组收治的40例休克患者均为急诊手术, 年龄21～56岁, 平均38岁。体重42～85 kg, 平均52 kg。严重颅脑损伤2例,头颅胸腹部位损伤6例,肝破裂5例,脾破裂5例,门静脉高压症上消化道大出血3例,宫外孕破裂4例,前置胎盘严重出血1例,胃肠穿孔腹膜炎13例,肠梗阻坏死2例。

2 麻醉

2. 1麻醉前准备 休克患者麻醉前用药取决于休克程度。循环尚稳定患者麻醉前用药与常人相同, 但应注意休克患者的循环状态往往依赖增高的交感张力维持, 一旦麻醉前用药对抗了交感张力, 本来对血压和心率影响很小的苯巴比妥、苯二氮卓类药物和麻醉性镇痛药等也有可能导致循环抑制。已合并心肺功能不全的患者避免用镇静、镇痛药物, 或等建立静脉通路后在输液支持下用药。低灌注状态下肌内或皮下注射药物的吸收速度将受到影响, 因此严重休克患者麻醉前用药应尽量通过静脉途径, 但应相应地调整用药剂量并注意观察用药后的呼吸和循环变化。

2. 2休克患者的麻醉选择与处理 休克患者麻醉方法的选择取决于患者全身状况、拟施手术的部位与方式、麻醉药物对病情的影响以及麻醉医师的处理经验等因素。

2. 2. 1局麻或神经阻滞麻醉 局部浸润和神经阻滞麻醉操作简便, 对呼吸、循环干扰较小, 适用于严重休克患者。范围小而表浅的手术, 特别是肢体的手术,多可在局部浸润和神经阻滞麻醉下完成。上肢手术最常用臂丛神经阻滞；腰丛与坐骨神经联合阻滞可以用于单侧下肢任何部位的手术, 效果满意。危重患者行腹内或胸腔镜手术, 有时亦可在局部浸润麻醉配合肋间神经阻滞或腹腔丛神经阻滞下完成。休克患者因大量失血和输液, 多存在低蛋白血症, 对局麻药耐受能力下降, 易于发生局麻药中毒, 要严格控制单位时间的用药剂量［2］。循环状态不稳定或创伤范围大、失血量多、需时长的手术, 不要勉强在局麻下进行, 以免术中病情加重及处理不便。神经阻滞麻醉与全麻联合应用, 使患者有可能在较浅的全麻下完成手术,可显著减少全麻药的用量, 减轻麻醉药对机体功能的影响, 有利于患者麻醉期间的循环呼吸管理及术后恢复。

2. 2. 2硬膜外麻醉 在经过综合抗休克治疗后(补充血容量、纠正酸中毒和电解质紊乱等)血压回升,病情好转的休克早期病例可选用或在没有条件行气管内全麻情况下的医院选用。休克晚期和较重症性休克患者, 经过抢救治疗后休克基本控制, 血压接近正常, 可在继续抗休克前提下, 慎重选用, 但必须备用血管收缩剂, 以利急用。

2. 2. 3全身麻醉 适合严重休克患者, 多处复合伤、手术较大较复杂、严重脓毒性休克、衰竭、昏迷等患者选用全麻, 气管插管能保证良好通气和供氧, 并可复合应用麻醉药和肌松药, 减少用药剂量, 避免过深麻醉对循环影响, 又能为手术创造良好条件。但除抢救性手术外, 休克必须纠正后再行全麻, 否则同样造成循环衰竭。诱导方法对于垂危、衰竭休克患者, 饱食患者在表麻加针麻下行清醒气管插管。

3 麻醉管理

维持血压、支持心功能, 麻醉维持期继续抗休克治疗, 使循环功能稳定, 血压避免波动, 但升压药应注意使用指征。休克过久血管舒缩功能减退, 可在纠酸扩容基础上应用血管收缩剂。感染性休克高排低阻时, 应给小剂量多巴胺维持血压。突发性大出血致血压骤停时, 可应急性使用升压药物, 休克时为了疏通微循环, 增加组织灌注和回心血量及支持心功能, 可应用血管扩张剂。麻醉用药量要慎重, 休克患者对镇静、镇痛、肌松及各种麻醉用药耐量均很差, 为了尽可能减少药物对休克患者影响。必须严格选择对循环影响较小的药物, 并采用小剂量试探性给药法, 绝对禁止常规“拼盘”式用药, 尤其是全麻诱导时, 否则极易使病入循环衰竭死亡。

［1］ 吴在德,郑树.外科学. 第5版.北京:人民卫生出版社, 2000:43-51.

［2］ 庄心良, 曾因明, 陈伯銮, 等.现代麻醉学. 第3版.北京:人民卫生出版社, 2003:1493-1501.

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1674-9316(2014)02-0080-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.02.051休克是由创伤、失血、失液和感染等原因所致,病理生理变化主要是以微循环功能障碍为特征的急性循环功能衰竭, 使组织灌注不良, 致细胞缺氧, 形成无氧代谢及代谢产物蓄积, 而导致细胞功能受损和机体重要器官功能障碍。休克患者麻醉方法的选择取决于患者全身状况、拟施手术的部位与方式、麻醉药物对病情的影响以及麻醉医师的处理经验等因素［1］。选取2012年2月～2013年6月收治的40例休克患者手术麻醉处理方法与管理分析如下。

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