心肌肌钙蛋白I与重症脓毒症患者预后的关系

杨 春 李海林 浙江省立同德医院急诊科 杭州 310012

心肌肌钙蛋白I与重症脓毒症患者预后的关系

杨 春 李海林 浙江省立同德医院急诊科 杭州 310012

脓毒症；心肌损伤；心肌肌钙蛋白I；预后

心肌损伤不仅见于急性心肌梗死，还常见于其它的危重病。ICU收住的非急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，有27%～55%发生不同程度的心肌损伤[1-2]。脓毒症是导致非ACS患者心肌损伤的常见原因。对心肌损伤的评价，有助于脓毒症患者病情的评估。本研究采用回顾性分析，以血清cTnI升高作为心肌损伤的判断标准，分析cTnI与脓毒症患者病情、预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年12月—2014年2月收住本院重症监护病房（ICU）和急诊重症监护病房（EICU）患者，根据2012年国际脓毒症指南[3]符合重症脓毒症患者46例纳入分析，其中男28例，女18例，年龄29～85岁，平均（69.5±15.4）岁。cTnI﹥0.1ng/mL作为判断心肌损伤的标准[4]。排除标准：1个月内发生急性冠脉综合征、病毒性心肌炎、心包炎等心脏原发病变；严重心力衰竭、胸部创伤、心脏术后、心肺复苏术后、肺栓塞、急性脑出血、慢性肾功能不全、原发性肝脏疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病、非感染因素导致的死亡患者。将患者分为cTnI升高组（cTnI＞0.1ng/mL）31例和cTnI正常组（cTnI≤0.1ng/mL）15你。两组年龄和性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 研究方法 比较两组患者入ICU24h内的序贯器官衰竭估计（sequential organ failure assessment，SOFA）评分值、急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分值；入ICU72h内的cTnI值和动脉血乳酸值（检测2次或2次以上者，取最高值）；并记录患者血管活性药物的使用情况、ICU住院日和28天生存率。分析cTnI值与SOFA评分、APACHEⅡ评分的相关性。cTnI测定采用全自动微粒子化学发光免疫分析法。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验；非正态分布的以中位数(四分位间距)表示，数据采用Mann-Whitney检验；计数资料以率表示，用χ2检验；双变量的直线相关采用spearman相关分析；生存分析采用Kaplan-Meier检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床观察指标比较 cTnI升高组与cTnI正常组的动脉血乳酸值、血管活性药物的使用率和SOFA评分值比较差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组APACHEⅡ评分值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组住ICU时间和28天病死率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 重症脓毒症患者cTnI值与SOFA评分的相关性 46例患者cTnI值与SOFA评分相关性分析显示两者呈正相关（r＝0.619，P＜0.001），见图1；而cTnI值与APACHEⅡ评分无相关关系（r＝0.111，P＝0.463）。

2.3 重症脓毒症患者28天生存曲线 两组Kaplan-Meier法28天生存曲线分析显示，随住院时间的延长，cTnI升高组患者生存率显著下降，两组生存率比较差异有统计学意义（P＝0.005），见图2。

3 讨论

cTnI是对心肌损伤具有诊断价值的蛋白，判断心肌损伤的灵敏度和特异度均较高，是目前诊断心肌损伤的确定标记物，且cTnI的血清水平与心肌损伤范围呈正相关关系[5]。因此，本研究以cTnI升高作为心肌损伤的判断标准。

图1 重症脓毒症患者cTnI值与SOFA评分的相关性（P＜0.001）

图2 重症脓毒症患者28天生存曲线（P＝0.005）

心肌损伤除见于急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞、严重心力衰竭等疾病外，亦见于脓毒症。本研究中，46例脓毒症患者心肌损伤的发生率较高，达67.4%（31/45）。同时发现，cTnI升高组患者cTnI值约0.67（0.21～1.11）ng/mL，与急性心肌梗死患者相比，血清cTnI水平较低。

心肌损伤的脓毒症患者，具有更高的动脉血乳酸值和血管活性药物使用率。继发心肌损伤的患者，发生脓毒性休克的比例增加，血管活性药物的使用率升高。同时，休克导致全身组织缺血缺氧，无氧糖酵解增加，乳酸生成增多。反过来，血管活性药物的使用可能会进一步加重心肌损伤[6]。

继发心肌损伤的脓毒症患者，SOFA评分较高，提示病情较严重。本研究未发现两组患者APACHEⅡ评分的差异，cTnI水平与APACHEⅡ评分无相关关系。造成这个结果的原因之一，可能是APACHEⅡ评分中有年龄、慢性基础疾病等指标，且各项指标反映的是如肾脏、肺等多个脏器的功能状态，而血清cTnI的升高，仅仅反映心肌损伤。因此，对于脓毒症等急性疾病严重程度的评价，本研究采用更为优越的SOFA评分[7]，血清cTnI水平越高，SOFA评分越高，提示病情较严重。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别cTnI升高组cTnI正常组P值n/例31 15年龄/岁71.5±15.1 65.5±15.6 0.219男/女18/13 10/5 0.749动脉血乳酸/（mmol/L）4.1±1.9 2.8±1.1 0.017血管活性药物使用率/% 24（77.4）4（27.7）0.001 SOFA评分/分10.1±2.5 5.9±2.6 0.000 APACHEⅡ评分/分20.4±7.3 16.5±4.9 0.069 ICU住院日/天11（7～15）6（5～7）0.002 28天病死率/% 20（64.5）3（20.0）0.011 cTnI中位数/（ng/mL）0.67（0.21～1.11）0.03（0.02～0.08）0.000

血清cTnI水平越高，心肌损伤范围越大，患者预后更差。但cTnI能否作为危重病患者预后的独立危险因素，尚存在争议[1，8-10]。以往研究中，研究对象为非选择性危重病患者时，未考虑病因等混杂因素，所以很难得出cTnI水平与疾病严重程度之间的相关关系。本研究排除了众多引发心肌损伤的疾病，病因尽可能控制为感染这个单一因素，cTnI升高组患者的SOFA评分显著高于cTnI正常组，且血清cTnI水平与病情的严重程度具有正相关关系，因此，我们认为，cTnI可能是脓毒症患者预后的独立危险因素，但有待于前瞻性、大样本、多元逐步Logistic回归分析的临床研究进一步验证。

综上所述，伴有血清cTnI升高的脓毒症患者，病情较严重，预后较差。

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杨春，Emai：yyycccyang@163.com

2014-06-03

2014-06-20