阮玉东从毒、瘀、虚分期论治慢性萎缩性胃炎及癌前病变

陆怡衡 阮玉东（指导） 浙江省温岭市第一人民医院中医科 温岭 317500

阮玉东从毒、瘀、虚分期论治慢性萎缩性胃炎及癌前病变

陆怡衡 阮玉东（指导） 浙江省温岭市第一人民医院中医科 温岭 317500

慢性萎缩性胃炎；癌前病变；中医治疗；阮玉东

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜已经发生萎缩性改变的慢性胃炎，病理诊断是以胃黏膜固有腺体数量减少甚至消失和常伴有肠上皮化生为特征的慢性炎症。随着内窥镜的逐渐完善与成熟，CAG已经成为临床常见病、多见病。但其往往合并胃黏膜的其他病理改变，如胃黏膜充血、糜烂、溃疡，肠上皮化生以及不典型增生。后两者的胃黏膜病理改变又称为癌前病变。慢性萎缩性胃炎每年的癌变率为0.5%～1%，伴肠化者癌变率为1.9%[1]。早发现、早干预、早治疗是治疗该病的关键。阮玉东主任医师以中医理论为指导治疗CAG，取得较好的临床疗效，现总结如下。

1 对CAG病因病机的认识

阮老师认为，CAG是一个寒热错杂、虚实相兼的复杂疾病。病程迁延绵长，病位在胃，但各脏腑功能也与之密切相关，治疗过程应分期分病位论治。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”胃主受纳，为水谷之海，腐熟水谷，以降为顺，使食物下通小肠受盛化物。脾主运化，以升为常，上输水谷精微于心肺转化为气血，运行营养周身。脾升胃降，化生气血，赖肝之疏泄，肾之温煦。李东垣在《脾胃论·饮食所伤始为热中论》云:“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。”若饮食失节，情志不调，加之脾胃虚弱，或感受邪气都能导致该病的发生。

1.1早期浊毒侵胃，邪正交争 胃受纳及腐熟水谷，其清者“脾为胃行其津液”，由脾吸收运化，继而转输至全身；其浊者下行小肠继续“秘别清浊”。因此饮食不节，如“数食甘美而多肥，肥则令人内热，甘者令人中满。”肥甘厚味，滋腻难以消化，脾升胃降失调，浊气不下行，蕴积日久，易积湿生热聚集凝结形成浊毒之邪；或是饮食不洁，浊毒直接经口入胃，直接损伤胃气胃络。此外，胃的功能运化赖肝木之疏泄，若肝郁气滞，横逆克土，脾虚运化失司，湿浊结胃，郁而化热，热蕴成毒，浊毒凝滞壅结脉络血分。“浊毒”既是致病因素，也是病理产物，浸润胃络日久，逐渐发展成萎缩性胃炎、癌前病变。

此期的CAG胃镜下诊断常常与糜烂、溃疡等病变并存，且胃镜下黏膜萎缩的特征常常被后者所掩盖。其临床表现主要为胃脘胀满不适或钝痛、嗳气吞酸、胃纳减退等实证为主，观舌质尚且正常，舌苔则多白腻、黄腻甚至厚腻、浊秽，脉象兼弦、兼滑或兼数，皆为浊毒中阻之候。因此，阮老师认为CAG早期以湿热浊毒为重要病因，辨清主证浊重于毒、毒重于浊或是浊毒并重。在治疗上以解毒化浊为主，酌情并以健脾、行气、消导等治法消除病患的症状，提高对治疗本病的信心。

用药选择上，化浊药多选用芳香化湿类，如藿香、佩兰、砂仁、蔻仁，健脾化湿类如茯苓、白术、苍术等，淡渗利湿如猪苓、泽泻、通草等三管齐下清上、中、下三焦之湿浊，配合行气药如木香、厚朴、陈皮、佛手、八月札等，消导药如焦三仙、鸡内金、莱菔子等共同以复脾胃升清降浊的正常生理功能。解毒药可选用清热解毒类如连翘、蒲公英、金银花、板蓝根、紫花地丁、半枝莲等，燥湿解毒药如黄芩、黄连、栀子、黄柏等；毒盛者出现上皮增生、肠化癌前病变时多选用白花蛇舌草、藤梨根、香茶菜等解毒抗癌的中草药。此外，阮老师将幽门螺杆菌感染所致的CAG也归类为浊毒的一种，认为是毒重于浊，要加重用清热解毒之药，如蒲公英、紫花地丁、黄芩等。

1.2中期瘀血阻络，邪胜正退 叶天士于《临证指南医案》有云：“初病在经，久病入络；以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也；凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。”随着病情缠绵不愈，浊毒之邪性黏滞，易壅结脉络，气血运行受阻，血瘀胃经脉络；或湿热浊毒灼伤胃络，血溢脉外胃黏膜之下成离经之瘀血，阻滞胃络；且胃经多气多血，久病耗伤气血阴阳，出现气虚、阳虚、阴虚而胃络血行失畅成瘀。此期的胃镜下可表现为局部腺体萎缩、黏膜内可见暗红色网状小血管以及胃黏膜表面粗糙，呈颗粒状或结节状等表现。此期的CAG患者临床表现常见为胃部隐痛，胃纳欠佳，舌质偏暗，脉象细带涩等实证渐退，虚象逐显。

阮老师认为此期的CAG当从邪久入络、血瘀胃络论。审证辨别气滞血瘀、毒热血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀、阴虚血瘀，活血药物可以始终贯穿CAG整个治疗疗程，辨证选用行气活血、清热凉血活血、益气活血、温经活血通络和滋阴活血药。在用药选择上，阮老师喜用不伤阴的活血药物，且非常强调归经入脾胃药物的选用，如三七、当归、元胡、乳香、没药。

1.3晚期气阴两虚，正虚邪恋 胃宜通降，喜润恶燥。胃府浊毒血瘀壅滞日久，耗津伤气以致胃阴不足，胃阴即胃津、胃汁，由水谷化生而成。本期临床表现见胃中虚痞、口干不喜饮，纳食不香，易乏力，舌质偏淡或偏瘦，舌中往往有裂纹，脉象多见细。一派虚象显现。胃镜下则表现胃黏膜变薄，色白或灰白。

阮老师认为经历长期邪正交争，本期CAG出现胃腑气血失荣，不能正常滋养胃黏膜，具体可分为胃气虚、胃阴虚、胃阳虚，其中尤以阴虚为多见。法当扶正为主，祛邪为辅，急固本缓治标。此期选药上偏重于补益药物，如气血虚弱为主者，重用黄芪、党参、太子参、茯苓、白术、当归等健脾益气、养血润燥，并加用焦三仙、山楂等助胃消导药物；阳虚者则可用黄芪桂枝五物汤、理中汤等温经暖胃；阴虚者，在用药上尽量避免滋腻补益药，可选择乌梅、石斛、梅花、白芍、山药、北沙参、麦冬等。阮老师强调在治疗晚期CAG中一定要全程兼顾行气活血以辅助补益气血阴阳，如川楝子、佛手、木香、当归、红藤等，令气血通畅不瘀滞，才能补而不滞，共复脾升胃降、脾燥胃润之性。

2 典型病例

萧某，女，55岁，因“反复胃脘部胀满隐痛伴反酸1年余”于2012年11月20日入诊。患者因慢性胃病史多年，自行长期服用奥美拉唑等抗酸剂。胃镜示：慢性萎缩性胃炎，局部有充血糜烂。Hp（+）。病理检查：（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎伴局灶腺体肠上皮化生。临床症状为食欲一般，进食后常出现饱腹感，口苦口黏，口干但不喜饮水，大便黏滞不爽。中医辨证为湿热蕴结，壅滞中焦。治以健脾渗湿，行气消导，通利化浊为法。拟方：苍术、厚朴、半夏、茯苓、陈皮、藿香各10g，砂仁、通草各3g，焦三仙、佛手、枳壳、竹茹、乌药各10g，滑石（包）18g，甘草3g，蒲公英15g。7剂，1天1剂，水煎服。服上方随诊加减1个月后，复诊：患者食欲有明显好转，胀满已消除，但仍有胃脘部隐痛不适，偶有烧心感，二便正常。查舌淡暗中有裂纹苔转薄白，脉略弦。阮老师认为，标证既除，当责虚论治。此病患病史已久，且湿浊化热易伤津耗液，结合病者舌脉二项，诊断为胃阴亏虚，瘀阻脉络。治以滋阴养胃兼以通络行气。方药如下：北沙参、麦冬、当归各10g，白芍15g，川楝子、石斛、梅花各10g，甘草5g，杏仁10g，红藤20g，炒白术10g，炒麦芽、炒谷芽、山药各30g，陈皮10g。7剂。随症加减治疗8个月，诸症基本消除。2013年8月复查胃镜报告：慢性浅表性胃炎，局部胃黏膜充血。

［1］Kuipers EJ，Klinkenberg-Knol EC，Vandenbroucke-Grauls CM，et al.Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of atrophic gastritis［J］.Scand J Gastroenterol，1997，223（Suppl）：28-34.

修回日期：2014-06-20

2014-02-20