家庭责任医生团队人员配置标准的案例分析

陈丽洁，杨慧亨，杨文秀

目前世界上有50多个国家和地区推行了全科/家庭责任医生制度，通过开展全科/家庭责任医生服务，提高了医疗卫生服务的可及性、综合性，促进了医务人员间彼此分享知识和技能，达到了节约医疗费用、有效管理居民健康和提高居民满意度的目的[1]。2009年新医改实施后，我国各地也积极探索推行家庭责任医生工作制。此次研究收集到安徽、福建、甘肃、四川、广东、浙江等17个省(自治区/直辖市)根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011年出台)结合本地实际出台的政府关于建立全科医生制度的实施意见。另外，山东省、北京市、天津市、合肥市、南京市等15个省市出台了社区卫生服务团队的具体实施方案。但目前在全国范围内对于家庭责任医生团队的人员配备标准、合作机制、工作职责、组织管理等方面尚未形成统一标准。本研究基于天津市家庭责任医生团队的建设和服务现状，对家庭责任医生团队人员配置标准和分工协作管理流程中存在的问题进行分析。

1 案例分析

天津市最早在和平区推行家庭责任医生团队服务模式，和平区家庭责任医生团队在人员配置、服务内容和范围、工作职责分工以及组织管理等方面的具体情况相对稳定、清晰。本研究选取和平区3家(A、B、C)社区卫生服务机构进行调研。

1.1 团队建设基本情况 (1)团队模式：和平区家庭责任医生团队分为社区卫生服务中心家庭责任医生团队(中心团队)和社区卫生服务站家庭责任医生团队(站团队)两种模式。A机构共有7个团队，其中中心团队3个、站团队4个，每个团队负责1～2个居委会；B机构共有5个团队，中心团队1个、站团队4个，每个团队负责2～3个居委会；C机构共有8个团队，中心团队7个、站团队1个，每个团队负责1～2个居委会。(2)人员配置方面：中心团队一般不配备预防保健人员、药剂人员、检验人员等，仅由这些独立科室提供相关技术服务支持；站团队根据诊疗特点和服务区域大小等因素，另配置一定数量的预防保健人员、药剂人员等。每个团队均配有1名公共卫生人员。(3)服务内容方面：在中心医院，包括预防接种在内的部分预防保健工作由预防保健科分担，对60岁以上老年人的查体工作也可由预防保健科协助团队共同完成。在社区卫生服务站，这部分工作主要由公共卫生人员承担，其他成员协助；另外，诸如挂号收费等财务、工勤工作需由护理人员兼任。(4)职责分工和合作交流方面：中心团队成员一般在各自独立的科室工作，各司其职，工作交叉和交流不多；站团队因在同一场所办公，多强调全员参与，成员之间会根据各自的时间和精力互相合作、互相帮助。但也有少数站团队强调专病管理，按照公共卫生服务项目进行分工，项目承担者独立完成电话预约、随访、健康档案的更新等各项工作。

1.2 现存问题

1.2.1 团队人员配置问题 (1)家庭责任医生团队的组建缺少明确的队员准入标准。目前由于基层医疗卫生服务机构人才短缺、社区公共卫生服务工作量大、家庭责任医生团队的组建多是由社区卫生服务机构相关领导指派和规定，没有明确的队员准入标准和选拔方法，导致家庭责任医生团队的服务能力和服务质量不能得到有效保障。对团队队长的任命也多是行政指令，并没有对其进行相应培训。(2)家庭责任医生团队工作多流于形式，团队成员职责分工不明确。部分社区卫生服务机构没有深刻理解家庭责任医生团队的内涵，忽略了家庭责任医生团队在健康管理、健康促进方面的作用，只片面强调团队的工作形式，要求所有社区公共卫生服务项目全员参与，仅为了完成工作任务量，而没有明确的分工。(3)团队缺乏有效的激励机制。多数社区卫生服务机构没有针对团队进行绩效考核以及相应的激励措施。即使部分机构有针对团队的绩效考核，也多停留在指标完成情况的考量，而符合成本效益的预防保健服务并没有纳入考核中，常导致这部分工作被忽略。而忽视预防保健与家庭责任医生团队服务的目的是完全背离的。

1.2.2 团队服务问题 研究发现，许多机构对家庭责任医生团队服务的内涵并不十分明确。首先，在社区卫生服务中心向家庭责任医生团队新模式整体转型的认识中存在误区，只关注到整体转型的形态转变，而忽视了整体转型的内在改革和内涵建设，忽视了整体转型的内在动因。其次，社区卫生服务机构基本医疗的功能逐渐萎缩，团队服务重公共卫生轻医疗的趋势明显。因公共卫生服务项目有明确的投入政策和项目考核指标，且任务量大，团队成员常将较多的时间和精力投入到公共卫生服务项目上，而忽视了基本医疗服务。

1.2.3 分工协作问题 对3家主管家庭责任医生团队业务的机构领导和团队队长进行了深入访谈。用现场观察法对团队成员进行跟踪观察，每个成员2天。与团队成员进行座谈，总结出了现有家庭责任医生服务团队在分工协作机制方面存在的弊端，主要包括：团队成员未根据专业特长明确分工，服务中存在重复服务、过度服务和服务盲区；团队成员间的协作性不高，彼此孤立地进行服务，缺乏团队之间的协作机制，造成信息闭塞。

2 家庭责任医生团队工作机制的优化

研究在广泛听取团队人员和管理者意见的基础上结合专家咨询，并通过重新配置团队成员、重构团队的分工与协作职责、进行规范的团队管理，使家庭责任医生团队工作能够高质高效地完成。

2.1 家庭责任医生团队人员配置新方案 在《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)、《国家基本公共卫生服务规范》(2011年版)等国家宏观政策文件的指导下，基于天津市家庭责任医生工作的现状和专家咨询，广泛结合家庭责任医生团队成员的意见，制定了团队人员配置的新方案。(1)家庭责任医生团队成员“5+1”基本配置模式。“5”指2名全科医生，2名注册护士，1名公共卫生人员；“1”指1名中医医生(有条件地区配置)。团队成员入选条件为：全科医生必须经过规范化培训或转岗培训，取得了相关培训合格证书，并已注册成为全科执业医师；公共卫生人员必须是本科及本科以上的公共卫生相关专业人员，并取得公共卫生执业医师资格证书。(2)服务范围与内容。以辖区内的责任家庭为基本服务单元，每个家庭责任医生团队服务户数在3 000～4 000户，服务人口数量在1万人左右。按照“分片包干、团队合作、责任到人”的原则，为居民提供连续、综合、协调的健康管理。发挥社区公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的功能，其中公共卫生服务项目主要以国家11项基本公共卫生服务为基础，鼓励有条件的地区向居民提供脑卒中患者健康管理、残疾人康复管理、大肠癌筛查等项目。

2.2 职责分工与协作

2.2.1 全科医生 全科医生为辖区居民提供门诊、医院的转诊和会诊等服务，为行动不便、确有需要的居民提供上门访视、家庭出诊、家庭康复指导等服务[2]；使用和更新健康档案；进行健康教育和健康管理，包括：(1)老年人健康管理。体格检查，解释健康体检结果并进行相应健康指导。(2)慢性病患者健康管理。对就诊患者进行随访，对已确诊的慢性病患者提供基本药物、调整用药，对随访指标控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者主动随访转诊[3]。协助公共卫生人员开展传染病及突发公共卫生事件报道和处理工作以及卫生监督协管工作。

2.2.2 公共卫生人员 公共卫生人员的职责以国家11项基本公共卫生服务为基础，为辖区居民提供预防保健工作；评估社区人群的健康状况，制定健康教育年度计划，并对高危人群、重点人群进行健康教育和健康干预；负责居民健康档案的更新与管理；负责辖区传染病及突发公共卫生事件的报道工作。协助全科医生进行重点人群的健康管理，包括：(1)老年人健康管理。预约查体时间、老年人生活方式和健康状况评估、简单的体格检查(包括体温、脉搏、身高、体质量、腰围等)等，并更新健康档案。(2)慢性病患者健康管理。对随访指标控制满意的慢性病患者定期随访，并更新健康档案。

2.2.3 护士 护士主要配合全科医生为服务对象提供输液、体格检查、实验室检查等诊疗护理服务；协助全科医生及时更新、补充相应诊疗记录内容；协助中医医生为辖区居民提供中医预防保健和基本医疗服务；协助公共卫生人员进行随访、开展健康教育；配合医生对患者及家属进行康复指导和建议。同时协助全科医生和公共卫生人员进行辖区传染病及突发公共卫生事件的报道和处理工作以及卫生监督协管工作。

2.2.4 中医 中医负责为辖区居民提供中医药预防保健和基本医疗卫生服务；鼓励配合“国医堂”的建设，为辖区居民提供中医适宜技术。另外，中医负责承担社区公共卫生服务项目中的中医药部分，包括中医体质辨识、重点人群的中医健康干预等。

2.3 团队管理 团队应采用竞聘上岗、双向选择的用人机制。团队队长实行竞聘上岗，团队其他医务人员实行双向选择，择优聘用。团队队长作为家庭责任医生团队的总协调者与管理者[4]，履行计划、组织、协调、管理、控制及考评等管理职能，包括年度服务目标和计划的制定、团队与社区卫生服务机构各部门之间或与居委会等外部机构部门之间的沟通协调、团队各项服务工作的组织和分配实施、团队成员之间的责权分工以及对团队服务的内部考评等。

建立团队绩效考核方法。采用专业机构进行第三方评价、卫生行政部门绩效考核、团队所在社区卫生服务机构考评以及团队内部自评等相互结合的多级绩效考评制度。针对家庭责任医生团队服务内容的完成情况和服务效果进行综合评价，包括服务数量、服务质量以及服务居民的满意度等情况[5]，应重视和突出预防保健服务方面指标的权重和比例，促进持续改进和提高家庭责任医生团队对所服务居民的健康照顾能力。

3 讨论与思考

天津市从2011年在和平、河北两区启动家庭责任医生服务模式的试点到2012年出台《天津市城区推进家庭责任医生工作指导方案》，并全面推广家庭责任医生服务模式，探索出了家庭责任医生“分片包干、团队合作、责任到人”的工作模式。从实践效果来看，一方面，团队合作确实产生了“1+1>2”的服务效益，但另一方面，家庭责任医生团队成员准入标准缺位、分工不明确、管理失效，使得团队服务在实践中重复劳动、重公共卫生轻医疗等现象突出，较大地影响了团队工作效率，甚至背离团队设立之初的目的。本研究通过重新配置团队成员，重构团队分工协作机制，规范团队管理，以期弥补现有工作模式的不足。

另外，要想充分发挥家庭责任医生团队的服务效益，仅仅进行团队内部的改革是不够的，更需要外围政策环境的引导和支持。例如，天津全民医保、老龄化加剧的现状以及社区以药物为主要治疗手段的现实，使得总额预付制的限额制约了社区医疗服务的开展。改革医保支付方式，发挥政策导向作用(如试行社区首诊制[6]和分级诊疗制度等)，可以增强家庭责任医生团队基本医疗服务的功能，使社区卫生服务机构基本医疗与公共卫生服务功能齐头并进。

1 潘雪凤,刘宇婷.社区卫生服务中全科团队的构建[J].中国全科医学,2009,12(7):1240-1241.

2 陈丽洁,杨文秀.全科医生团队建设实践与构想[J].中国卫生事业管理,2012,29(6):439-440.

3 李旭东.全科医生签约制下的“SMART服务模式”探讨[J].中国全科医学,2013,16(28)：3351-3354.

4 陶志敏.全科团队模式下社区护理服务内容研究[D].开封：河南大学,2010.

5 吴军.全科服务团队模式下的家庭医生制服务探讨[J].中国全科医学,2011,14(9):2851-2853.

6 黄燕惠,余昌泽,王家骥，等.地方社区全科服务团队建设的SWOT分析[J].中国全科医学,2013,16(25):2937-2940.