低位挂线引流加高位挂线切割治疗高位肛瘘的临床观察

梁县宗

（贵港市中医医院外一科 广西贵港 537100）

高位肛瘘的治疗一直以来都是肛肠外科治疗的棘手问题之一。随着群众生活水平的提高，人们对其治疗也提出了如何减少创面、减少疼痛等生活质量的要求。因此，从2008年开始，我科对传统的切开挂线术进行部分改良，即采用低位挂线引流加高位挂线切割术式进行治疗，并与传统的切开挂线术比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 高位肛瘘患者121例分为两组，其中治疗组65例，男38例，女27例，年龄21～65岁，平均36岁，病程6个月至20年。对照组56例，男36例，女20例，年龄20～63岁，平均34岁，病程6个月至20年。两组性别、年龄、病程等资料经统计学处理，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：伴有急性传染病、糖尿病、重度心功能不全、严重贫血、造血、凝血功能障碍者、月经期、妊娠期妇女、伴有特异性感染（如结核、克罗恩病）合并其他重症疾病者不纳入本临床观察范围。

1.2 手术方法 ①治疗组：采用低位挂线引流加高位挂线切割术。患者术前用复方聚乙二醇电解质散清洁肠道。选用硬膜外麻醉，取左侧屈膝卧位手术。麻醉生效后从瘘管外口注入亚甲蓝注射液，寻找内口。将探针小心从外口插入，探明瘘管走向，从内口引出探针头端，折弯探针头端后将探针头部引出肛门外，在探针引导下切开内口至肛门缘外约1.0cm之间肛管皮肤、皮下组织至肛门括约肌表面，显露靠近肛门缘的瘘管壁，从肛门缘外约1.0cm处横断瘘管，用皮钳提起瘘管近断端，用电刀沿着瘘管壁向内口方向尽量切除瘘管后用双股橡皮筋行高位瘘管挂线并适当收紧。用皮钳提起瘘管外口端，从瘘管外口开始于皮下用电刀沿着瘘管壁向肛缘切口方向切除残余的低位瘘管（如果瘘管壁组织脆弱可以用小刮匙搔扒瘘管壁即可），通过外口切口至肛缘切口的皮下隧道挂线引流，该挂线不收紧，术后7～10d左右，待皮下隧道肉芽明显生长后除去该引流挂线（蹄铁形肛瘘及多条支管的肛瘘处理方法：于肛瘘支管起始处分别横断支管，用小刮匙搔扒瘘管壁，分别予各支管挂线引流，挂线不收紧，其余手术方法同上）。手术后每日予1／5000高锰酸钾溶液坐盆1～2次。术后每4～5d收紧高位挂线1次。注意防止肛管切口创面皮缘形成皮桥假性愈合。②对照组：采用切开挂线术。同样的方法找到内口后，在探针引导下用电刀切开内外口之间的肛管皮肤、肛周皮肤及皮下组织，注意避免损伤肛门括约肌浅部和深部，沿着瘘管向内口方向尽量切除瘘管，在探针头端缚双股橡皮筋，通过退出探针引出橡皮筋，适当拉紧橡皮筋，于紧贴肛管组织处用弯止血钳钳夹橡皮筋，于钳下用双7号丝线结扎橡皮筋防止橡皮筋松脱（蹄铁形肛瘘及多条支管的肛瘘处理方法：分别切除各支管，如果瘘管壁组织脆，则切开支管壁用小刮匙搔扒瘘管壁即可，敞开切口，其余手术方法同上）。术后每4～5d紧线1次。每日用1／5000高锰酸钾溶液坐盆1～2次。注意防止肛管切口创面皮缘形成皮桥假性愈合。

1.3 观察指标 ①术后疼痛评分：疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS），评分等级从0～10分，分别于手术后第1d、第3d、第5d进行。②住院时间。③创面愈合时间，术后创面完全愈合，无分泌物的时间。④大便失禁率。⑤肛门移位变形率。⑥复发率（术后6个月随访）。

1.4 统计方法：应用SPSS 13.0统计学软件进行数据统计，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05具有统计学意义。

1.5 结果 治疗组术后第1、3、5d疼痛指数、住院时间、创面愈合时间、肛门移位变形率显著少于对照组（P＜0.05），两组术后均无大便失禁。在随访时间内复发率无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 治疗组与对照组效果比较

2 讨 论

挂线疗法是高位肛瘘治疗的主要方法之一，根据挂线的目的和作用，可分为引流挂线和切割挂线［1］。切割挂线疗法具有慢性切割、异物刺激、通畅引流等作用，尤其强调慢性切割作用，通过橡皮筋结扎括约肌组织，使其出现缺血性炎性改变、橡皮异物刺激及机械性压缩作用下使其在缓慢切断结扎肌肉组织的同时，让结扎下创面底部组织逐渐生长，形成瘢痕组织，从而使手术中必须断开的括约肌两端在亚急性切开的过程中粘连、固定，保留肛门括约功能，减少肛瘘复发率［2、3］。我们资料显示，121例高位肛瘘采用切割挂线疗法，其整体复发率仅为7.4%（9／121），远低于引流挂线的复发率［4、5］，说明这种治疗方法对于非特殊感染性高位肛瘘是具有很大优势的，可以获得良好的临床治疗效果。另外，不管具体采用哪种治疗方法，肛瘘手术的成败关键在于正确找到和处理内口。我们在探查内口方面的经验和体会是：①术前清洁肠道，以便将封堵内口的粪渣清洁干净，以利于探查。②需要麻醉充分，使肛门括约肌足够松驰。③亚甲蓝液最好不稀释，这样颜色浓方便检查内口。④探针头端不能过大，直径为1mm左右比较合适，针不能过硬、过软。⑤内口一般位于直肠和肛管交界处的齿线处。实在找不到明显内口时，一边反复小幅度牵拉肛瘘瘘管外侧端，一边通过肛门镜观察肛窦区、直肠下端部位，见到局部受牵拉凹陷最明显处既是内口所在部位。

在传统的切开挂线术疗法中，对瘘道低位部分一般采取切开引流，但这样会增加创面和病人疼痛，与目前主张的微创理念也有冲突。鉴于此缺陷，我们改用挂线引流处理，结果显示治疗组术后第1、3、5天疼痛指数、住院时间、创面愈合时间、肛门移位变形率显著优于对照组，说明该方法具有减少创面、减轻疼痛、加快愈合和保持肛门美观等优点，值得推广和参考。

［1］李国栋，张苏闽.高位复杂性肛瘘挂线疗法的最新进展［J］.当代医学，2010，16（13）：18-19.

［2］钱海华，黄继承.高位虚挂引流术治疗高位肛瘘59例临床观察［J］.中国肛肠病杂志，2005，25（5）：9-10.

［3］敖翔，陶廷燕，陈方林，等.挂线疗法在肛肠手术中的运用［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（34）：3871-3873.

［4］Buchananl G.N，Owenl HA，Torkingtonl J，et al.Longterm outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula［J］.Brtish Journal of Surgery，2004，91（8）：476-480.

［5］Portilla F，Rada R，Leon E，et al.Evaluation of the use of BioGlue in the treatment of hiigh anal fistulas：preliminary results of a pilot study［J］.Dis Colon Rectum，2007，50（2）：218-222.