原发性结直肠上皮样肉瘤的临床特征分析

唐孝准 徐艳松 唐卫中 赵波 李辉 刘刚

（广西医科大学第一附属医院 广西南宁 530021）

结直肠上皮样肉瘤（又名癌肉瘤、肉瘤样癌）临床罕见，其恶性程度高，放射治疗和化学药物治疗均不敏感。目前，对结直肠上皮样肉瘤的认识主要以个案报道为主，影响了临床医生对其特征的把握。通过总结我院收治的原发性直肠上皮样肉瘤，结合国内外以个案报道的文献，对结直肠上皮样肉瘤其临床特征作一总结分析。

1 资料与方法

1.1 病例 患者男，48岁。因“发现大便变细10 d”于2009年5月11日收治入院。直肠指检：距肛门4cm，位于直肠前壁可触及一鸡蛋大小的肿物，质硬，边缘光滑，压痛，指套无血染。CT：直肠肿物，考虑直肠癌。肠镜检查：直肠肿物（黏膜外）。CEA（-），CA125（-），行直肠肿物切除术。病理：肿物大小15cm×12cm×10cm，侵犯直肠壁。免疫组织化学 （图1）：Vimentin （＋），CK（＋），EMA（-），CD34（-），CD117（-），Dog（-），SMA（-），S-100（-），CD68（-），NC（-），CR（-），CgA（-），Syn（-），NSE（-）。送检淋巴结未见转移。诊断：直肠上皮样肉瘤。术后给予5-FU＋奥沙利铂化疗6疗程，术后1年仍然存活。

1.2 国内外报道资料回顾 检索中国期刊CNKI和国外期刊MEDLINE全文数据库所有关于原发结直肠上皮样肉瘤的文献，检索词：结肠，直肠，上皮样肉瘤。共收集到32例以个案报道的患者的临床资料，详细阅读病例资料，提取临床数据，建立数据库分析。

1.3 观察项目 主要有性别，年龄，首发症状（便血、疼痛、大便习惯改变、其他）；肿瘤发病部位（结肠、直肠），肿瘤直径；肿瘤大体形态、活动度、颜色；术前或术中转移，治疗方式，手术方式；术后病理及预后。

1.4 统计学处理 对计数资料进行百分率统计，计量资料进行±s统计。运用χ2检验比较淋巴结转移、肿瘤大小、癌瘤比、化疗与预后的关系。采用Kaplan-Meier生存曲线进行生存分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 汇总文献与我院收治的结直肠上皮样肉瘤患者共计32例。男、女比例1∶1；年龄13～86岁（64±16）。11例患者首发症状为腹痛；9例患者出现便血；4例患者腹部不适；5例患者大便习惯改变；其余患者出现便秘、腹泻、贫血、体重下降等表现。所有患者明确肿瘤位置，发生在直肠9例，结肠23例（其中乙状结肠8例，升结肠8例，横结肠2例，降结肠5例）；27例已知肿瘤直径为2～24cm（9.7±6.1）。在已知13例患者肿瘤的大体形态上，10例为肿块型，3例溃疡型。所有肿块均固定，活动度差。32例肿瘤术后解剖肿块剖面颜色为灰色或灰白色。6例患者同时性转移，11例患者未发现转移，11例患者出现异时性转移。在有淋巴结记录的29例患者中，18例患者淋巴结有转移，11例无淋巴结转移；在有记录肿瘤浸润深度28例患者中，16例肿瘤突破浆膜层，3例肿瘤位于肌层，9例肿瘤位于黏膜层。肿瘤中癌成分多于肉瘤成分的有11例，肉瘤成分多于癌成分的有13例。24例完整的免疫组织化学：19例vimentin（＋），23例 CK（＋），4例S-100（＋），个别EMA、SMA（＋）。

2.2 治疗 32例均予以手术切除肿瘤，其中1例乙状结肠肿瘤行姑息性肿瘤切除术，其余的患者均采取了根治性手术方式；9例直肠肿瘤中，6例患者接受Miles手术，3例接受Dixon手术。在有记录的术后治疗中，12例接受了化疗，1例患者术前行放疗，10例术后没有接受放、化疗。

2.3 预后 32例患者，有28例患者有术后的跟踪随访，存活时间最长的达5年，平均生存期为11.4个月。6个月生存期为57%，1年生存期为32%，2年生存期为16%。肿瘤直径的大小与预后有统计学意义（P＜0.05），呈负相关。淋巴结转移与预后有统计学意义（P＜0.05），呈负相关。肿瘤中的癌瘤比与预后无统计学意义（P＞0.05）。手术切除组与手术联合化疗组的术后生存时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（图2）。

图1 上皮样肉瘤的免疫组织化学 左图：Vimentin（＋） 右图：CK（＋）

图2 24例手术切除组与手术＋化疗治疗组癌肉瘤患者的生存曲线

3 讨 论

上皮样肉瘤（又名癌肉瘤、肉瘤样癌）是一种临床少见肿瘤，同时具有上皮和间质两种恶性成分，肉瘤样癌比癌肉瘤常见，常在食管、喉、肾等部位，癌肉瘤极其罕见，然而，本研究发现，癌肉瘤及肉瘤样癌的发病几率一样。到目前为止，文献中报到的肉瘤样癌约为1500余例。关于消化道的上皮样肉瘤均是通过个案形式报道的，而结直肠上皮样肉瘤则非常罕见。根据现有的文献资料，结直肠上皮样肉瘤有以下特点：（1）少见，目前已有的文献中有关资料以个案报道；（2）发病年龄较大，多见于老年患者，平均年龄为66岁；（3）肿瘤分化成分包含上皮组织和间叶组织；（4）高度恶性，有较高的局部复发和远处转移发生率；（5）预后差。有文献报道［1］，肉瘤样癌和癌肉瘤的患者多为老年人，常见于输尿管，且预后往往较好。而发生在结直肠的则少见，发病年龄常常在60岁以上，50岁以下的患者十分罕见，男女均可发生，文献报道女性多见，而在本组研究中发现，结直肠上皮样肉瘤的男女发病比例均等，平均发病年龄为64岁（13～86岁），稍低于文献报道的发病年龄。这可能与病例统计数量有关，该研究是收集所有见刊的文献，更具有统计意义。

癌肉瘤占消化道肿瘤的2%，从口腔至肛门，其发病率逐渐降低，发生在结直肠的癌肉瘤更少见［2］，目前流行病学尚不能在同一个部位区分该类肿瘤与其他的肿瘤［3］。有学者［4］认为，上消化道的癌肉瘤的发展速度比下消化道快，症状出现早，预后好，而下消化道癌肉瘤诊断时已经并发淋巴结及远处转移。由于该疾病缺乏特异性临床表现，易与结直肠癌相混淆。并且常常表现：腹痛、大便习惯性改变、腹部不适、便血、体重下降等。CT及磁共振可以发现肿瘤的非特异性表现。准确的诊断需要术后的免疫组织化学检查，本组免疫组化肉瘤样组织除表达间叶性标记Vimentin外，有时肌源性和神经源性标记如SMA、Actin、S100阳性，常可见灶样或片状上皮性标记CK、EMA表达。电镜下不仅癌的部分，而且肉瘤部分的细胞也可具有张力微丝或细胞间连接。

由于上皮样肉瘤包含癌组织和肉瘤组织，对放疗和化疗都不太敏感，所以手术成了大部分此肿瘤首选治疗方式，标准的手术方式为标准的结直肠癌根治性手术。而当部分患者由于肿瘤与周围组织严重粘连或是肿瘤过大，手术风险过大时，可以考虑先行放疗和化疗。本组研究中，有1例患者因术前肿瘤过大，采取术前放疗，最终手术切除，而术后化疗是为了巩固手术疗效。本组研究，大部分患者术后均采取了化疗，化疗药物有5-氟尿嘧啶，亚叶酸钙，阿霉素和顺铂，卡倍他滨，然而该研究发现化疗与患者的预后无统计学意义（P＞0.05）。影响患者预后的主要因素包括：肿瘤大小、癌部分的细胞分化程度、临床分期、手术范围及淋巴结是否受累［5］。肿瘤大小从2～24cm不一，细胞分化中癌瘤成长比例相当，TNM临床分期以T3期最多见，该研究发现，T3期占61%（16例），临床分期与预后无统计学意义（P＞0.05）。肿瘤直径影响生存时间，且呈负相关，肿瘤直径≥10cm的存活时间为8.7个月，肿瘤＜10cm的存活时间为22个月。淋巴结转移与患者预后差异有统计学意义（P＜0.05）。肝转移和淋巴转移是常见的转移方式，从转移成分中分析，癌瘤转移的几率相当，这与 Roncaroli［6］和Isimbaldi［7］等的结果不太一致，分析原因，我们总结的了目前所有的病例，数量上占有优势，更能说明该疾病的病理特点及淋巴结与生存期之间的关系。Iezzoni等［8］研究认为，瘤成分含量多，预后较好，而本研究发现肿瘤中的癌瘤比与预后没有统计学意义（P＞0.05）。我们总结：①此类肿瘤无特征性临床表现，往往需要与结直肠癌相鉴别；②就诊时多伴有淋巴转移和肝转移；③手术方式采取类似结直肠癌的根治方式；④肿瘤组织中癌瘤成分比例相当。⑤对放疗和化疗不敏感，预后不佳。为了得到更全面、准确的数据，我们拟收集消化系统的癌肉瘤的临床资料，进一步分析其临床特征，为治疗该疾病积累经验。

［1］Yoon G，Kim YS，Kim BG，et al.Long-term recurrencefree survival in a patient with stage IVB uterine carci-nosarcoma［J］.J Gynecol Oncol，2011，22（4）：292-294.

［2］Nafussi AI，Wong NA.Intra-abdominal spindle cell lesions：a review and practical aids to diagnosis［J］.Histopathology，2001，38（5）：387-402.

［3］Wick MR，Swanson PE.Carcinosarcomas：current perspectives and an historical review of nosological concepts［J］.Semin Diagn Pathol，1993，10（2）：118-127.

［4］Kim JH，Moon WS，Kang MJ，et al.Sarcomatoid carcinoma of the colon：a case report［J］.J Korean Med Sci，2001，16（5）：657-660.

［5］Ishida H，Ohsawa T，Nakada H，et al.Carcinosarcoma of the rectosigmoid colon：report of a case［J］.Surg Today，2003，33（7）：545-549.

［6］Roncaroli F，Montironi R，Feliciotti F，et al.Sarcomatoid carcinoma of the anorectal junction with neuroendocrine and rhabdomyoblastic features［J］.Am J Surg Pathol，1995，19（2）：217-223.

［7］Isimbaldi，Sironi GM，Assi A.Sarcomatoid carcinoma of the colon.Report of the second case with immunohistochemical study［J］.Pathol Res Pract，1996，192（5）：483-487.

［8］Iezzoni JC，Mills SE.Sarcomatoid carcinomas（carcinosarcomas）of the gastrointestinal tract：a review［J］.Semin Diagn Pathol，1993，10（2）：176-187.