应用根本原因分析法提高植入式心脏起搏患者护理质量

潘楚梅，熊碧文，赵自强，郭 平，周文英

（孙逸仙心血管医院 内五科，广东 深圳 518020）

根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一种回溯性失误分析工具[1]，起源于美国，最早应用在航空安全、核工业等领域，之后广泛应用于各行业。从人、机、物、环、法5个方面确定近端原因，逐步找出问题的根本原因并加以解决[2]。植入式心脏起搏是一种有创性治疗手段，为预防电极脱位、囊袋出血等并发症，术后常规要求患者绝对卧床48～72 h、术肢制动，卧床期间患者常常并发焦虑、睡眠障碍、腰背酸痛、便秘、尿潴留等不适症状，严重时由于术侧肢体绝对制动而造成术侧上肢麻木、肿胀、伸展活动受限，甚至上肢静脉血栓形成[3]。为提高植入式心脏起搏患者护理质量，我科对植入式心脏起搏患者护理质量相关问题进行根本原因分析，制定综合干预措施，评估实施效果，持续改进，成效显著，报道如下。

1 一般资料

2012年1—12月 ，共36例患者实施人工心脏永久起搏器安置术，男22例，女14例，年龄35～76岁，患者均无严重手术并发症，无认知功能障碍。

2012年度，本科室植入式心脏起搏患者护理质量指标如下：卧位不正确率50.0%，肢体活动不当率30.9%，起搏器相关知识知晓率63.9%；不适症状发生率分别为：焦虑50.0%、睡眠障碍41.7%、腰酸背痛44.4%、便秘27.8%、尿潴留16.7%。计算方法：被观测指标的发生人数÷总人数×100%。起搏器相关知识评估表包括10个条目（起搏器的安装目的、工作原理、更换时间、起搏器工作状态自我评估、自测脉搏方法、术后休息与活动、伤口观察与护理、常见并发症、日常生活注意事项、随访常识），出院前1 d由责任护士发放收集问卷，回答正确＞6条为知晓；不适症状以护理过程中患者主诉为依据，从护理记录中调取数据。以上指标由护士长、责任护士分别在每例患者术后首次查房时、术后第3天、出院前1 d评估获取。

2 方法

2.1 原因分析

2.1.1 找出近端原因 2013年1月，由护士长主持，组织全科护士（共10名，其中副主任护师1名，主管护师3名，护师4名，护士2名）召开科室护理质控会议，根据2012年度各项护理质量指标，结合科室现状，找出护理工作中的薄弱环节，确定植入式心脏起搏患者护理质量为2013年度需重点改进的项目。运用头脑风暴法，针对植入式心脏起搏患者护理质量问题逐一展开讨论，寻找近端原因。

2.1.1.1 18例患者卧位不正确，其原因为：（1）管理者原因，管理者未及时将本专业最新动态知识传递给护士，并以此为依据及时更新护理常规，未将护理质量指标下放到各级护士。（2）护士原因，护士不主动学习，未掌握专业最新动态信息，未将患者卧位正确与否做为护理重点内容,对卧位不正确患者未及时干预，未鼓励患者早期活动。（3）患者原因，患者过度紧张。

2.1.1.2 11例患者肢体活动不当，其原因为：（1）管理者对护士的工作内容疏于规范。（2）护士对患者的指导不到位；患者下床后，护士未深入指导患者如何正确活动肢体。（3）患者护嘱依从性不强。患者过度保护，未听从护士指导，未掌握肢体活动方法，自我护理能力差。

2.1.1.3 13例患者起搏器相关知识评估未达标，其原因为：（1）管理者未规范健康宣教内容，未有效指导护士利用专业知识对患者进行指导；科室的健康宣教材料不全。（2）护士对健康宣教重视程度不够，专业知识不够扎实，信心不足，不善于把握宣教时机，不注重宣教效果，对患者的宣教不到位。（3）患者信心不足，角色缺失，对现状估计不足，过分依赖，接受知识的能力不足。

2.1.2 确定根本原因 运用头脑风暴法，筛选出根本原因依次为：流程指引未及时更新，护士培训不到位，健康宣教方法不当；患者不重视；护士工作责任心不强等。最后，确认排前3位的主要原因依次为：流程指引未及时更新（31%），护士培训不足（24%），健康宣教方法不当（17%）。

2.2 改进措施

2.2.1 成立三级质控小组 由护士长、组长、2名责任护士组成。护士长负责计划、督促、监管，组长负责护士指导与培训，责任护士负责落实各项护理措施。护士长及组长对每例植入式心脏起搏患者术前、术后护理质量进行评估，发现问题立即反馈，要求当场纠正、及时干预。并在每周护士例会上进行工作点评，在每月护理质控会做汇总分析，以便持续改进。

2.2.2 及时更新相关护理流程、指引 根据中华医学会心电生理和起搏分会发布的 《关于植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议（2010年修订版）》相关内容[4]，将患者卧床时间“由传统的绝对卧床48～72 h、术肢制动”改为“平卧 24 h，强调卧床期间术侧肢体肘关节以远及身体其他部位，在护士指导下活动，以缓解卧床期间不适症状”。科室建立长期有效机制，定期指派专人外出学习，及时跟踪本专业护理发展新动态，及时更新相关流程、指引。

2.2.3 自制健康教育卡片，统一健康宣教内容 为弥补口头宣教的不足，强化宣教效果，自制健康教育卡片，分别对患者术前、卧床期间、下床后、出院前进行健康教育，病程的不同阶段，宣教内容各有侧重。例如：（1）术前，重点向患者介绍起搏器治疗目的、操作过程、术前准备、术中配合方法，训练患者床上大小便；（2）术后，重点向患者交代卧床时间、注意事项以及卧床时放松技巧、体位摆放方法、正确移动身体方法，指导家属对患者进行腰背部按摩；（3）下床后，重点指导患者进行术肢活动；（4）出院前，重点指导患者自测脉搏方法、起搏器工作状态自我评估、伤口观察与护理、日常生活注意事项、随访常识、起搏器更换时间、自我护理常识；（5）出院1个月，要求患者来院复查并领取起搏器ID卡；（6）交代随访间隔的时间规律；注意远离磁场，若自测脉搏低于预设起搏频率10%或出现气急、头昏疲乏、黑朦、晕厥、胸痛、肢体活动不灵、呃逆等现象，提示起搏器发生故障，应立刻就诊[5]。

2.2.4 完善护士培训 2013年2月，对全体护士进行起搏器专题培训，每周1次，2 h/次。由科室副主任医师、护士长、组长分别担任授课老师。培训内容包括：护士职业道德教育、起搏器相关知识与新进展、护理流程指引、健康宣教内容、护患沟通技巧、根本原因分析法、实际操作。实际操作内容：如何正确指导患者在床上排尿、排便，怎样正确使用便器；如何指导患者做床上活动，以放松肢体；如何正确扶助患者下床等。培训后，由护士长对全科护士进行相关理论知识考核，要求人人过关。

2.3 效果评价 比较干预前、干预1年，科室植入式心脏起搏患者的护理质量指标以及该类患者不适症状发生率。

2.4 统计学方法 所得资料录入Excel，采用SPSS 17.0进行分析，率的比较采用χ2检验，均值的比较采用两个独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

2013年1—2月 ，科室先后完成根本原因分析、制定改进措施、制作健康教育卡、完成人员培训与考核；2013年3月—2014年2月，实施综合干预措施。经评估，实施1年时，36例植入式心脏起搏患者的护理质量指标比干预前显著改善，患者的不适症状发生率明显下降。详见表1、表2。

表1 干预前后植入式心脏起搏患者的护理质量指标比较（n=36，%）

表2 干预前后植入式心脏起搏患者的不适症状发生率比较（n=36，%）

植入式心脏起搏专题知识培训前，护士考核分数为（67.05±1.25）分，培训后为（83.90±9.45）分，差异有统计学意义（t=5.30，P＜0.01）。

4 讨论

心脏起搏技术是医学生物工程领域中进展较快的一项新技术，其适应证已由传统的缓慢性心律失常，迅速扩展到心源性猝死的一级预防、肥厚梗阻心肌病的治疗、心力衰竭的再同步化治疗。起搏器植入手术的成功与否，不仅取决于手术者的技术，还取决于专科护理水平及家庭护理[6]。近年来，随着医疗技术的进步，起搏器材的改进，国内医疗指南在起搏器的适应证、术后护理方面都做了相应的修订，护理同行也针对起搏器患者术后不适症状、健康教育工作做了大量积极有益的探索，而本科室的护理常规指引却略为滞后，护士亦未得到新知识、新技术的规范培训，相应的护理水平进展甚微，而不恰当的护理措施将直接影响患者的康复与生活质量。

根本原因分析法的应用，有利于发现系统缺陷，为制定干预措施提供正确的方向。应用根本原因分析法，本科室护理人员从众多表象中，挖掘出植入式心脏起搏患者护理质量指标不理想的深层次的原因，即流程指引未及时更新、护士培训不足、健康宣教方法不当，这一结论，为制定干预措施提供了正确的方向。1年的实践证明，采用新举措后，植入式心脏起搏患者各项护理质量都得以改善。更新患者术后绝对卧床时间后，减少了患者的不适症状发生率；规范了起搏器植入术患者不同阶段宣教内容、方式、方法后，加深患者对疾病相关知识的认识和遵医嘱性，有效强化了宣教效果；经过培训，护士对相应知识的掌握水平也明显提高，最终达到预期护理管理目标，提高了患者的护理质量。

[1]金 琳,许阳子,牛丽卿,等.根本原因分析法在肿瘤患者PICC非计划拔管中的应用[J].护理学报,2012,19（11A）：33-35.

[2]黄玉华,刘 莉.根本原因分析法在消毒供应中心质量管理中的应用[J].国际医药卫生导报,2011,17（20）：2582-2583.

[3]费 红,金顶红,蒋芬芬,等.心脏起搏器置入术后卧位与卧床时间研究进展[J].护理学报,2011,18（2A）：28-29.

[4]张 澍,华 伟,黄德嘉,等.植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议 （2010年修订版）[J].中华心律失常杂志,2010,14（4）：245-259.

[5]徐红宇.永久心脏起搏器植入术后护理及出院指导[J].西南国防医药,2011,21（12）：1364-1365.

[6]李巨华.永久性人工心脏起搏器术后的护理干预[J].包头医学院学报,2011,27（3）：97-99.