集束化气囊管理策略预防呼吸机相关性肺炎的效果观察

毛丽洁，周海晓，郑秀云

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）

人工气道建立是保障危重患者呼吸道通畅，满足机体氧需求与二氧化碳排泄的重要措施。人工气道的气管导管前端外壁设有气囊，充气后不仅能封闭气道保证潮气量供给，还可防止口咽部分泌物误吸，减少肺部感染的发生。但不规范的气囊管理模式会带来严重的并发症[1]：若充气不足，不能有效封闭气道导致通气量不足，患者口咽部分泌物或反流的食物可从气管壁和气囊的缝隙漏入气管内，导致呼吸机相关性肺炎 (ventilator associated pneumonia,VAP)的发生；若充气过多则使气管壁过度受压，黏膜血流灌注受阻，导致气管黏膜缺血，甚至糜烂坏死。故此，理想的气囊压力既要求保证气管导管和气管壁间不漏气，又要对气管黏膜血液循环的影响降至最低。各大医院关于人工气道气囊管理的模式各不相同，医护人员对气囊管理的侧重点也不同，因此，运用循证的方法构建一种规范的气囊管理模式，有效预防并发症发生是人工气道护理过程中亟待解决的课题。本院呼吸科重症监护病房(respiratory intensive care unit,RICU)对建立人工气道机械通气患者在监测气囊压力的工具与方法、时机及间隔时间等方面实施了集束化管理策略，有效地减少了VAP的发生，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 按照患者住院时间进行分组，2012年7月—2013年6月收住RICU的396例机械通气患者为集束组，其中男294例，女102例，年龄（65.5±12.2）岁，急性生理慢性健康状况评分（Acute Physiolo gy and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ评分）（15.6±2.1）分，原发病：慢性阻塞性肺疾病 229 例、重症肺炎68例、支气管扩张39例、肺癌17例、间质性肺病28例、其他15例；选择2011年7月—2012年6月期间收住RICU的327例机械通气患者作为对照组，其中男 195 例，女 132 例，年龄（64.8±14.1）岁，APACHEⅡ评分（15.2±2.8）分，原发病：慢性阻塞性肺疾病198例、重症肺炎46例、支气管扩张32例、肺癌20例、间质性肺病19例、其他12例。两组患者性别、年龄、原发病、APACHEⅡ评分等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者均使用设有高容低压气囊的气管导管。

1.2 方法

1.2.1 对照组 中华医学会重症医学分会制定的机械通气指南（2006）推荐气囊压力应维持25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且建议临床每日3次调整气囊压力[2]。此组患者护士每天3次（一般每班1次）用指感法判断气囊压力，依据个人主观感觉及经验判断压力是否在正常范围，使用定量充气法进行充气。

1.2.2 集束组 在查阅分析近年有关人工气道气囊管理相关文献的基础上，总结提炼一系列有循证基础的护理措施，制定集束化的气囊管理策略，培训科室所有护士，保证措施持续贯彻执行。

1.2.2.1 PORTEX专用气囊测压表监测气囊压力目前临床上常用如下3种方法来判断气囊压力：（1）指感法：用注射器边充气，边用手指捏压力指示小气囊，凭主观感觉将气囊软硬程度充至正常人鼻尖硬度。（2）最小闭合容量法：1名将听诊器置于患者甲状软骨下监听气体泄漏情况，另1名向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5 mL气体，闻少量漏气声后再缓慢充气直到漏气声消失。（3）气囊测压表法：使用PORTEX专用气囊测压表上的充放气装置向气囊充放气，使气囊压力调整到25～30 cmH2O。在临床实践过程中护士发现，指感法操作简便，1名可以完成，但仅凭个人经验和主观感觉，不够精确；最小闭合容量法虽所测值较准，但操作复杂，步骤多，需2名配合完成，不适合临床推广使用；专用气囊测压表法操作简便，测压结果准确可靠，值得临床推广使用[3]。杨巧龙等[4]研究表明，使用指感法估测气囊压均值结果严重大于正常气道压力，使用最小闭合容量法充气有15%的患者发生气道漏气现象，推荐最适宜的方法为气囊测压表测压法。

1.2.2.2 鼻饲前监测气囊压力 鼻胃管一直被认为是胃食道反流的危险因素之一。气管插管或气管切开套管的气囊上方积聚着大量的口咽部分泌物，若气囊压力不足，痰液和细菌会下滑至肺部，鼻饲后，随着胃内容物的增多，更易引起反流和误吸，发生VAP的风险更大。因此，鼻饲前监测气囊压力，若发现气囊压力＜25 cmH2O，及时补注气量[5]。

1.2.2.3 吸痰后监测气囊压力 吸痰是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防人工气道并发症的最常用的操作之一，吸痰时大部分患者会发生呛咳，呛咳时，会出现气道峰压的升高。Efrati等[6]研究表明，人工气道气囊压力随气道峰压升高而升高，朱艳萍等[7]发现吸痰时若气囊压力升高者则更易下降至正常低限，因此建议在吸痰后在30 min内要及时调整气囊压力。另外，气囊压力除了受气囊注气量影响以外,还受患者体位、气管套管类型及气管套管使用时间等多种因素的干扰[8]，因此，在患者体位变化、更换气管套管等情况时也需监测气囊压力，及时进行调整。

1.2.2.4 常规每4 h监测气囊压力 中华医学会建议临床每日3次调整气囊压力[4]，护士在临床工作中发现，调整好的气囊压力常随着时间的推移发生变化，气囊内压除注气量外，还与患者的导管类型、体位、气管粗细、肌肉松驰程度及外界作用力、气道压力有关，因此，每日3次的监测频率，难以使气囊压力维持在指南推荐的理想压力。刘亚芳等[9]通过研究建议气囊压力调整时间短于6 h；赵静月等[10]认为建立人工气道的危重患者，应该至少每隔4 h注气校正1次，使气囊压力在安全范围内，才能有效防止气囊漏气及相应并发症的发生。因此，在护理建立人工气道的危重症患者时，若患者病情平稳，无吸痰、体位改变、鼻饲等情况，护士仍执行每4 h监测气囊压力1次，发现压力＜25 cmH2O时及时予以调整至25～30 cmH2O，以减少并发症的发生。

1.2.2.5 不执行气囊定时放气 诸多文献建议高压低容型不需要定时放气。理由其一为气囊放气时，气囊上方的滞留物会下滑，可能会造成下呼吸道感染；其二为放气后1 h内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难也恢复[11]。因此，护士的做法是不执行气囊定时放气。

VAP的发生与多种因素相关，在护理上述两组患者过程中，护士对吸痰、鼻饲等临床操作均进行了规范，同时对呼吸机管道更换频率、医护人员洗手依从性等方面也按照操作常规进行了干预。

1.2.3 VAP诊断标准 根据下列症状和检验结果做出VAP诊断：脓痰或痰量明显增多；胸片出现持续性浸润；体温＞38.5℃或者＜36.5℃；血常规示白细胞＞10×109/L 或＜4×109/L；PaO2下降＞15%超过 48 h[12]。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计学处理，计数资料采用四格表χ2检验。

2 结果

集束组与对照组患者VAP发生情况比较差异有统计学意义（P＜0.01），集束组VAP发生率较对照组低，见表1。

表1 两组患者呼吸机相关性肺炎发生情况比较（例，%）

3 讨论

3.1 集束化气囊管理模式的优越性 VAP是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质感染性病变，是机械通气治疗的严重并发症，导致患者住院天数增加、死亡率升高，严重威胁患者的生命和健康[13]。通常认为误吸和细菌定植是呼吸机相关性肺炎的重要机制和途径，而气囊管理不规范，是误吸发生的主要原因之一。本研究强调细节管理，将一组单一应用已被证实有一定临床效果的护理措施进行集束化执行，验证了集束化气囊管理模式在预防VAP中的作用，集束组VAP发生率较对照组低（P＜0.01）。集束化气囊管理充分考虑了如下因素：使用气囊测压表测压法，操作较为简便，保证了安全性和有效性，将气囊压力控制在理想水平，有效减少气管黏膜的损伤及误吸的发生；动态监测气囊压力，防止由于气囊压力不足造成气囊上方分泌物下滑造成肺部感染，或由于压力过大，局部受压过久造成气道黏膜坏死，减少并发症的发生，降低VAP发生的危险性。

3.2 集束干预策略成功实行的保障 集束化护理方案是在查阅相关文献的基础上，将多个有循证医学支撑的元素组合在一起捆绑实施，以达到期望的实施效果。需要强调的是利用集束化护理方案处理问题时，务必要持续地执行所有策略里面的每一项元素，而不是间断地或仅选择一两项措施来执行，否则，违背集束化干预策略的原则与初衷，无法产生明显的成效。本组集束化管理策略要求护士至少每4 h用测压表监测气囊1次，对吸痰或鼻饲患者需要增加监测次数，以及早发现漏气现象，这不仅要求操作者在观念上引起重视，护士长更要注意科学合理排班，特别是夜间，要保证监护室危重症患者有足够的护理人力照护，以确保上述措施持续地执行。在确定本组集束化气囊管理策略之后，护士长详细制定了操作规程及护理质控标准，并告知所有护理人员具体的执行方案及细节，团队所有成员严格按照操作规程执行，以确保干预效果，同时，在执行过程中，护士长对执行的依从性进行了动态评价，并及时进行反馈和改进。

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