环包式胸腹约束固定法在全麻后苏醒期躁动患儿中的应用

吴兴娇 ，王传光 ，高丽娟 ，程 锐 ，吴 炜 ，雷李培

（丽水市中心医院 a.手术室；b.麻醉科；c.儿科,浙江 丽水 323000）

近年随着医学科学技术的不断发展，小儿外科手术患者也日渐增多，患儿全麻术后苏醒期躁动成为小儿全麻后最常见的问题之一[1-2]。国内研究证实3～9岁的患儿有13%手术后都会发生躁动，较成人多见[3]，国外报道术后患儿躁动发生率可达到10%～67%[4]。一旦发生躁动，不仅会延长苏醒时间，还可能产生严重的不良事件（如坠床、切口裂开、出血等）[5]，影响患儿的恢复和身体发育，危及患儿安全[6]。国内麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）要求医疗机构护理人员与床位人员配置比率达1:（1.5～2）[7]，由于各种医疗条件受限，导致许多医院护理人员配备不齐，麻醉后恢复室护理人员缺少，导致1名护士管理多张床位，很难做到一对一护理。因此全麻术后如何加强防护，避免因躁动增加术后患儿并发症，是麻醉后恢复室护理工作的一个重要问题[8]。2011年起，我院在麻醉后恢复室应用环包式胸腹约束固定方法保护全麻苏醒期躁动的患儿，取得显著效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择于2011年10月—2014年4月在丽水市中心医院小儿外科住院需要择期进行手术的患儿。纳入标准：本研究经医院伦理委员会批准同意（编号：2013-1208-18）术前向患儿家属讲解关于手术、麻醉等情况，并签署患儿手术、麻醉以及术后约束护理的知情同意书。根据美国麻醉师协会麻醉危险度分级[9]（Classification of Anesthesia Risk，ASA）要求，所有入选的患儿均达Ⅰ级标准。排除标准：（1）听力障碍者；（2）入麻醉后恢复室时已苏醒者；（3）入麻醉后恢复室前已加用镇静药物患儿；（4）手术时间＞50 min；（5） 术中更改麻醉方式与麻醉用药；（6）年龄＞8岁；（7）体质量＞30 kg。 根据纳入和排除标准，选取患儿300例，按随机数字表法分为观察组和对照组各150例。所有患儿疾病均为单侧腹股沟斜疝或包皮过长，未合并其他疾病。两组患儿在年龄、身高、体质量、性别、手术方式、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 观察组 根据患儿体型选择合适型号[10]，将环包式胸腹约束带正面朝下，铺在手术推车上，手术结束后安置患儿侧卧位，胸腹部对准环包式胸腹约束带上方，经腋下做适当约束，反方向交叉带子固定在推车护栏上，起到固定患儿躯干作用,确保患儿苏醒期的安全[11]。护士将约束带固定时松紧适宜，保持适当的活动度，在床头及四周放置枕头或软垫，防止因躁动引起头部及其他部位的损害。患儿入麻醉恢复室后均按小儿复苏护理要求做好相关准备，由1名护士与麻醉医师、巡回护士做好术后患儿的身份、手术名称、手术部位、手术持续时间、麻醉方法、一般情况及生命体征等做好交接班，另1名护士负责摆放患儿体位，做好心电监护，妥善约束患儿。保持呼吸道通畅，经面罩或鼻导管给予患儿吸氧。盖好被子做好保暖工作，控制恢复室温度在24～25℃，湿度50%～60%。重点做好患儿呼吸频率和幅度、皮肤黏膜颜色、四肢末梢血液循环、意识状态、肌张力、躁动发生等情况监护。保持室内安静，护理操作时动作轻柔,减少对患儿的不良刺激,及时处理各种不良事件，保证患儿苏醒期的安全。

1.2.2 对照组 手术结束后安置患儿侧卧位，将约束带固定于患儿上肢的手腕与下肢的脚腕上[12]，腹部上方横档一条约束腹带，保持患儿上、下肢体处于舒适的体位后，将约束带固定于平车两侧。接心电监护仪，患儿入麻醉后恢复室护理措施同观察组。

1.3 观察指标 （1）记录患儿术后躁动发生时间、术后苏醒时间、恢复室停留时间，术后躁动发生时间，即患儿手术结束到麻醉后恢复室发生躁动的时间；术后苏醒时间，即手术结束到术后苏醒的时间，患儿苏醒确定方法根据Steward苏醒评分法[13]：分别从清醒程度,呼吸道通畅程度,肢体活动度3个项目对患儿清醒程度进行评分，每项3分，总分9分,总评分在4分以上确定患儿苏醒。恢复室停留时间，即送入麻醉后恢复室到离开麻醉后恢复室的时间。（2）患儿躁动评分，采用5分躁动分级法[14]：5分为无法安静，迷惑、谵妄；4分为难以安慰、无法控制的哭闹；3分为易怒、易激惹、哭喊；2分为清醒、平静；1分为安静睡眠。评分＞3分判定为术后躁动或四肢乱舞、躯干不停摆动、谵妄等症状持续＞5 min为术后躁动。（3）不良反应记录，随时观察并记录术后患儿发生呼吸抑制、恶心呕吐、伤口出血、输液针头意外拔出、患儿易怒、易激惹等不良反应[15]。

1.4 统计学方法 所有数据均输入计算机用SPSS 11.0进行统计，计量资料用±S表示，计量资料比较采用两独立样本t检验,计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿全麻后苏醒期躁动情况的比较 两组患儿术后躁动发生时间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后苏醒时间早于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组恢复室停留时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后躁动评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组22例（14.7%）发生躁动，对照组38例（25.3%）发生躁动，观察组术 后躁动发生率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿全麻后苏醒期躁动情况的比较

2.2 两组患儿术后不良发应发生情况比较 对照组共7例患儿发生术后不良反应,其中呼吸抑制1例，伤口出血1例，恶心、呕吐2例,输液针头意外拔出3例。观察组仅1例患儿发生术后恶心、呕吐。本研究中的所有患儿均未发生坠床、伤口裂开等不良事件。两患儿均在Steward苏醒评分大于4分后送回病房交班，术后未见其他不良反应发生。

3 讨论

3.1 环包式胸腹约束固定法对全麻后苏醒期躁动患儿的控制效果优于传统四肢约束法 观察组患儿术后苏醒时间、恢复室停留时间、术后躁动评分、术后躁动发生率与对照组比较差异有统计学意义。究其原因，对照组术后采用传统的四肢约束方法，该方法患儿四肢被约束活动受限，安全感缺失，在治疗时依从性差，初醒时容易产生心理恐惧[16]，导致术后躁动评分增加，复苏时常劝说或心理护理辅助治疗效果不理想。苏醒期患儿的躁动不安不仅降低了术后复苏的效果，而且会增加护理人员的工作负担，为保证安静、顺利的复苏麻醉师通常需要采用镇静药物来解决患儿的躁动问题[17]。由于术后追加使用镇静药物，对照组患儿需要待药物代谢完成方能清醒；这不仅延长了术后患儿苏醒时间，还导致患儿在恢复室停留时间延长，降低了术后恢复室的周转率，增加了恢复室的工作负担。观察组手术后将约束带固定于患儿的胸腹部，通过腋下适当约束，再将带子反方向交叉形成环包样式，在有效保护躯干的同时，还保留了四肢的自主活动能力，患儿不存在被约束感，使其在初醒期被束缚的恐惧感减少。由于恐惧感的减少，护理人员能通过劝说、鼓励等心理干预做到有效的医患沟通，术后躁动发生率得到有效的控制，躁动评分随之降低[18]，患儿配合相关操作与治疗的能力提高。术后患儿无需采用镇静药物再次镇静或麻醉以控制其躁动发生[19]，导致术后患儿苏醒时间及恢复室停留时间较对照组短，提高了恢复室的护理工作效率。研究认为身体约束是保护患者安全及预防意外伤害的一种简单有效的方法[20],观察组采用的环包式约束护理方式相对于对照组传统约束方法具有固定更牢固、安全、舒适的特点。

3.2 环包式胸腹约束固定法减少全麻后苏醒期躁动患儿不良反应发生 本研究对照组共有36例（24.0%）发生术后躁动，其中1例患儿发生呼吸抑制，原因是患儿在苏醒初期麻醉药物代谢不完全，患儿出现四肢肌力增加，牙关紧咬，憋气甚至支气管痉挛等表现，引起呼吸抑制，经面罩吸氧、解痉等治疗后好转。1例患儿出现易怒、易激惹等症状，导致腹压增加致伤口出血发生。3例出现谵妄，导致输液针意外拔出，可见选择安全的约束工具显得十分重要[21-22]。导致不良反应发生的主要原因有：对照组主要采用固定四肢末端为主要约束方法，躯干部分仅用1条约束带横档，患儿随着手术后麻醉效果逐渐减退，患儿疼痛感知恢复，四肢被束缚的恐惧感觉信号增强容易导致患儿躁动发生；另一原因是患儿的躯干未受到有效的保护，躁动发生后护理人员很难做到全方位顾及，外周静脉输液针容易在挣扎过程中意外拔出。有2例患儿发生恶心、呕吐，主要与吸入全身麻醉有关，通过吸氧、止吐等对症支持处理后症状得到控制。观察组共有22例（14.7%）患儿术后发生躁动，1例患儿发生术后恶心、呕吐，究其原因，麻醉药物引起术后恶心、呕吐。观察组不良反应发生较少，究其原因，环包式胸腹约束在患儿身上形成一个自然的包裹式保护，有效限制患儿上半身较大幅度的动作（如坐立），四肢运动不受限，增加了患儿的安全感与舒适度，术后患儿躁动引发不良反应少，有效防止躁动引起四肢或其他部位损害的可能，保护了复苏期间患儿的安全，减少了不良反应发生。

3.3 环包式胸腹约束固定法适宜苏醒期躁动患儿的应用 本研究中对照组采用的约束带需要约束患儿的四肢，由于患儿四肢较小，约束带既薄又窄难以形成整体固定，过松容易滑脱，过紧容易发生四肢压痕，若存在拉拽有时还会出现越来越紧的现象，局部皮肤容易被勒伤，肢体末稍血液循环受影响[23]，固定不到位时还可能发生坠床等危险。在小儿斜疝高位结扎术、包皮环切术等简单手术中，要求全麻术后患儿在短时间内就能苏醒，传统约束固定患儿的操作比较费时，而且护理效果不理想。观察组采用环包式胸腹固定的方式，仅需要1条约束带，只要将患儿侧卧于事先准备好的约束带上很快就可以固定，还能根据患儿的体型来选择相应大小的约束带，操作简单、安全、舒适，更适用于苏醒期躁动患儿的保护及应用。通过全麻苏醒期给予预防性和针对性的护理措施，配合使用环包式胸腹约束带保护患儿，能有效对提高麻醉及手术后苏醒期躁动患儿护理质量，操作简单、安全、舒适，是一种较好的护理方法。

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