我院静脉用药调配中心管理实践与展望

张东肃 张征 刘丽宏

首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京100020

我院静脉用药调配中心管理实践与展望

张东肃 张征 刘丽宏

首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京100020

首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“我院”）静脉用药调配中心（PIVAS）成立于2002年，随着医院的发展，积累问题较多，以药品管理、工作模式、人员结构和绩效考核四个方面的问题最为突出。我院PIVAS通过加强药品库存管理、完善药品管理体系、优化审方系统和药学服务模式，推行“6S”管理和目视管理、应用警示标识，实施配置标准化作业程序，规范和加强人员的准入培训和再教育，促进科室内部管理等措施，实施精细化管理。PIVAS工作的精细化管理，使PIVAS整个调配流程经过多次审核，有效地降低了差错率，最大限度地提高了人员工作质量与工作效率，从而推动静脉药物调配中心工作的不断向前发展。

静脉用药调配中心；精细化管理

静脉用药调配中心（室）（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的处方或医嘱，由受过专门培训的药学技术人员和（或）护理人员，严格按照标准操作程序，进行全静脉营养液、细胞毒性药物和抗菌药物等静脉药物的混合调配，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。1969年，世界上第1个PIVAS在美国俄亥俄州州立大学医院建成，以后欧美国家的医院陆续建立了PIVAS。我国第1个PIVAS于1999年在上海市静安区中心医院建成，此后在上海、北京等经济较发达地区相继开始建立。原卫生部早在2002年就发布文件，鼓励医院发展静脉药物集中配置。2010年4月原卫生部颁布《静脉用药集中调配质量管理规范》的颁布，标志着静脉用药集中调配工作有法可依。

随着我国药学事业的发展，PIVAS现已在国内各大医院相继建立和使用，并成为医院等级评审标准的重要内容之一，其对于改善医院的管理模式，提高医院的社会效益和经济效益具有重要的意义。药品的安全合理使用关乎患者的生命健康，而保证静脉用输液的安全更是PIVAS工作人员的首要任务和责任。PIVAS的工作流程复杂、环节多，做好每一个环节的管理，建立符合自身特色的管理体系，既是保证PIVAS运营的基础也是减少差错发生的有效手段。首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“我院”）静脉用药调配中心（PIVAS）成立于2002年，随着医院的发展，积累问题较多，现分析报道如下：

1 我院静脉药物调配中心的情况和面临的问题

1.1 我院静脉药物调配中心基本情况

我院静脉用药调配中心成立于2002年8月，面积500 m2，现平均日配置量2000余袋，较中心建立初期增长了200.8%。为临床45个护理单元、1400余张床位的患者服务。我院静脉用药调配中心静脉药物配置种类有：全静脉营养液（TPN）、细胞毒性药物、抗菌药物和普通静脉输液药物。

1.2 布局

我院静脉药物调配中心包括抗生素和细胞毒性药物配置间、普通药物和肠外营养药物配置间、成品间、排药区、核对区、药品二级库、审方打印区、办公区等。中心配备了生物安全柜10个，水平层流台9个，可在局部百级的洁净环境下进行静脉药物的无菌配置。各区域按配置流水操作模式布局，可提高各环节输送效率。

1.3 操作流程

临床医师开具静脉输液治疗处方或用药医嘱→信息传递→药师审核→打印标签→贴签摆药→核对→混合调配→输液成品核对→输液成品包装→分病区放置于密闭容器中、加锁或封条→由工人送至病区→病区护士开锁（或开封）核对签收→给患者用药前护士再次与用药医嘱核对→给患者静脉输注用药。

1.4 我院PIVAS存在的问题

我院PIVAS成立已有10年以上的历史，但是管理模式依然延续旧有方式，未随着医院发展而进步，积累了许多问题。主要有以下几点：①药品管理粗疏，规章制度不细致，执行不到位；②工作模式老化陈旧，运行不合理，工作效率较低，阻碍工作量的进一步提升；③人员结构老化，知识层次较低；④无有效的绩效管理方案，不能激发员工的干劲。

2 我院PIVAS精细化管理的探索与实践

精细化管理是建立在常规管理的基础上，将常规管理引向深入的基本思想和管理模式，是一种以最大限度地减少管理所占用的资源和降低管理成本为主要目标的管理方式。它要求每一个管理者都要到位、尽职。其本质意义在于它是一种对战略和目标分解细化和落实的过程，其核心可以概括为4个字：精、准、细、严。具体到PIVAS的精细化管理，要求对于管理工作要做到制度化、格式化、程式化，强调执行力[2-3]。

我院PIVAS针对长久以来积累的以上4个方面的问题，在近一年的时间内采取了多项精细化管理措施，在没有投入硬件改造资金的前提下，细化管理举措，精致追求效益。

2.1 完善科室管理制度，优化绩效考评机制

我院静脉用药调配中心根据静脉配液数量、静脉配液类型、人员能力等特点，完善并执行了多项工作制度、岗位职责、操作规程，加强了各岗位的管理。制定完善后的规章制度共分：规章制度、流程、职责、应急预案等4个部分，共97项。制度完善后，先后进行了10余次全员培训，要求在PIVAS上岗和流转的员工必须通过制度培训及考核。

完善了交接班制度，每日上午工作结束后，对当日出现的问题进行登记并分析，共同探讨错误发生的原因并采取合理方案给予解决，以增强责任感，避免同类问题的再次发生，使全体人员都能充分认识到发生差错的后果及危害性，提高履行岗位职责的自觉性，树立严谨的工作作风，防患于未然。

同时优化部门绩效考评，建立完善的绩效考评组织架构。制订各岗位绩效指标，包括量的标准、质的标准、时间标准、作业状态等，全方位进行绩效考评工作。通过实行绩效动态管理制定有效、客观的考核标准，对员工进行评定，以进一步激发员工的工作积极性和执行力，从而提高工作效率和基本素质。

2.2 完善PIVAS药品库存管理

药品周转率是各部门药品库存管理的衡量指标，库存周转率越高表明库存管理的效率越高，反之库存周转率越低意味着库存占用资金量越大。我院利用环境的便利条件，将PIVAS的二级库与住院药房注射剂库进行整合为一个药品库，采取一体化分区调配模式，严格按照药品销售数量请领补充药品逐步达到药品最小库存。2013年上半年月均库存总金额与去年同期相比减少10%，在确保药品充分供应的同时达到了高效率的药品流通。

2.3 完善各环节药品管理体系

2.3.1 加强调配过程的药品管理当日医嘱经审方药师审核通过后，打印输液签和药品汇总单，药师按照药品汇总单调剂药品，双人核对药品名称、规格、数量无误后交予排药人员。

2.3.2 加强排药过程的药品管理①排药人员将核对完毕的药品按病区、批次、标签内容进行排药，排药时必须核对患者姓名、病区、药名、规格、剂量、数量等信息，排药完毕，应以数量准确无误为原则，如有剩余或缺失药品，必须检查是否有排错、漏排、丢签等现象，及时处理和解决。此环节改变了排药过程无数量控制状态，促使排药差错能及时被发现，从而降低用药差错风险。②增设了药师在排药后入仓前的药品核对机制，在防范差错发生的同时，也降低了护士在配置前发现错误，通过传递窗更换药品而造成污染的概率。

2.3.3 加强配置过程的药品管理①配置人员按照输液标签核对药品名称、规格、数量、有效期等信息的准确性和药品完好性，确认无误后，进入加药混合调配操作程序。配置结束后，再次核对输液标签与所用药品名称、规格、用量，准确无误后，配置操作人员在输液标签上签名或者盖签章，并将调配好的成品输液和空西林瓶、安瓿及其他相关信息一并放入筐内，从传递窗传出交予药师核对。②配置拼用药品集中放置，配置结束后从传递窗口传出，由药师记录拼用情况，将节约下来的药品进行登记统计，及时退入二级药库。

2.3.4 加强配置成品复核管理①药师对药筐中空安瓿瓶进行再次复核，检查已加入输液中的药品品种、数量等是否正确与准确。②药师将核对后的配置成品再次进行科室及批次确认，清点数量，包装装箱密闭，交予送药工人。

2.3.5 加强运送过程中的药品管理工勤人员在运送途中确保不被开箱，不被混淆，以保证药品的安全及数量的准确。

2.3.6 加强病区接收过程中的药品管理病区护理人员开箱验收输液药品总袋数后，在送药单上签字并注明接收时间[4]。

2.4 不断优化的审方系统和药学服务模式

在PIVAS工作链中，对医嘱的审核是保证输液质量的第一步，在药品的合理化使用中起到至关重要的作用[5]。我院PIVAS审方药师借助处方自动审查监测系统（PASS系统），使处方审核不单纯局限于患者的输液药品，而是将患者的所有用药医嘱在同一信息平台上进行审核，除药物配伍、药物浓度、药物使用频次、溶媒选择等问题外，同时关注静脉输液药品和其他途径给药的药品间的相互作用，发现不合理用药问题在第一时间与医师沟通，并经常性归纳总结后以“临床用药提示”的形式反馈给临床，得到了广大临床医护人员的认可和支持，不合理医嘱修改率达到99%以上，体现了药师潜在价值和自身价值，彰显了药学督导作用，为临床规范化使用药品提供了保障。

我院同时将此种有效的沟通方式与临床满意度调查相结合，以PIVAS为基地开展多层次多方位的服务模式[6]，广泛征求临床意见，不断发现自身工作中的问题，通过内部优化，工作协调，积极改进，增强了药师主动服务意识和责任意识。

全面推广“以病人为中心”的服务理念，开展了静脉用药临时医嘱调配下送至各病区的工作，减轻临床护士取药工作量，把临床护士还给病人，让护士有更多的时间完成护理工作，为提高病区护理质量，推动开展优质护理工作打下了基础。

2.5 推行“6S”管理

“6S”即整理、整顿、清扫、规范、素养、安全的日语罗马拼音的首字母。以“6S”现场管理理论为基础，可在静脉药物调配中心建立完善的组织管理构架，形成全面的管理控制网络体系，可达到作业环境规范、整洁，工作流程安全、顺畅，工作质量稳步提高，员工举止文明、礼貌，团队氛围温馨、和谐、严谨。实现日常管理流程化、流程管理标准化、现场管理规范化、标识管理统一化、人员管理制度化、安全管理常态化[7-8]。

2.6 强化目视管理、应用警示标识

目视管理是指用直观的方法揭示管理状况和作业方法，让全体员工能够用眼睛看出工作的进度状况是否正常，并迅速地判断和作出对策的方法。可用于区分工作区域、工作岗位，描述操作规程、工作流程、岗位职责、注意事项、增强药品管理、用药提示等[9-10]。2.6.1 PIVAS操作规程的目视管理利用目视原理，将操作规程图示化，对操作规程中容易出现错误疏漏的地方，还在醒目位置添加标注。

2.6.2 PIVAS药品警示管理对排药中容易出错的药品，如一品多规、听似看似、近效期药品等以颜色、图标、文字等醒目标识加以区分，警示工作人员取药时得以直观提示，最大程度降低了排药差错率。

2.6.3 PIVAS输液签警示管理根据PIVAS工作的特点，我院信息中心在输液标签上增加提示控制。内容包括皮试提示，高危药品的警示标识，打包药液的分组提示，特殊用药提示等，易于辨别，提高工作效率，促进了用药安全。杜绝了在贴签时出现遗漏，而造成误配的药品浪费和差错的发生，使打包药品分组的差错率减少了90%以上。

2.7 实施配置标准化作业程序

我院PIVAS通过对配置工作状态的采集和对工作量的统计，将普通静脉用药细分为5个小组；细胞毒性药物、抗菌药物也细分为4个小组。每个配置人员要独立完成1个小组药物的配置工作，并且根据临床的需要确定配液顺序及最迟出仓时间，使各岗位的配置人员对自己的工作任务都有清晰的认识，激发工作积极性，大大提高了工作效率，提升了工作质量。我院PIVAS自2012年实施此标准作业程序以来，配置效率大幅提高，每日工作量（2200袋）所需时间由改进前的245 min，减少为改进后的150 min，缩短幅度为39%。

2.8 加强工作人员的再教育

强化工作人员（包括实习生、进修生、工勤人员）的培训学习，制订详细的年度培训计划，并按照计划实施。结合PIVAS特点，重点培训静脉药物溶媒或载体的适宜性，溶媒体积和药物浓度，药物给药速度培训，配置后药物的稳定性等。培训完成后定期考核，建立奖惩机制。鼓励药师与护士从药物学和护理学等不同角度分析探讨调配过程出现的问题，增强质量管理和安全防范意识。

2.9 规范技术人员的准入培训，加强人员流动

从事静脉用药集中调配工作的专业技术人员，应当接受相应岗位专业知识培训并经考核合格后，方可上岗。从其他部门如临床药学、门诊调剂中心先后调入硕士学历及以上人员2名，大学本科人员2名，有力促进了人员知识结构的提高，促进了人员的技术水平的提高。同时，在这些有丰富临床实践经验同志的带动下，可以有效提高PIVAS药学技术人员与临床沟通的能力、解决实际问题的能力，和跟踪医药学技术发展的能力。

在PIVAS建立之前，配置静脉输液分散在各个病区，质量由责任护士把关，责任护士由于其自身知识结构的限制，不熟悉药品属性，不易发现错误，常出现输液反应、配伍变化、溶媒选择错误等。PIVAS建立后，转为在药学监护下集中配置管理模式，由药师把关执行静脉用药医嘱，这就要求审方药师在上岗之前，必须经过系统的培训学习，掌握药品属性，及时发现并纠正临床静脉用药中存在的不合理性，严把质量关，避免或减少药品的毒副作用甚至药疗事故的发生，从而使临床用药更加安全、有效、方便、经济。审方药师上岗之前，需要熟练掌握各种药物的溶媒选择、用法用量、最大浓度、输注速度、配置后的稳定性、配伍禁忌，正确处理临床科室相关问题等；在审方岗位工作中不断学习专业知识，提高专业素质；了解国际国内新药动态，进一步发挥药师在药学监护中的作用；提高静脉用药质量，保障静脉用药安全[11]。

2.10 设立责任药师岗位，促进科室内部管理

我院药事部在公平、公正、公开的原则下，面向全科选拔各部门责任药师。鼓励优秀药师参与部门内部管理工作，更好地发挥药师的工作能力，全面提高科室整体的工作积极性和主动性，更好的体现了多劳多得、优劳优酬的绩效管理模式。

2.11 实施岗位绩效与业绩绩效相结合的方案，有效激发员工积极性

我院PIVAS药师分为三种岗位：普通药师、审方药师和责任药师，岗位绩效工资依次递增，审方药师和责任药师在普通药师工作内容之外，每月需要完成额定的工作量，如药品管理、发现医嘱差错、临床不合理用药干预、培训带教等。每月底审方药师和责任药师需要将本月工作向全体药师汇报，有药师打分评定成绩，依据成绩给予岗位绩效。普通药师和护士则在岗位工资之外，有业绩绩效工资，对于比较辛苦和劳动伤害的早班、化疗药物配置、TPN药物配置，根据其工作量给予业绩绩效。

3 成绩和未来的发展规划

在精细化管理的推动下，我院PIVAS的工作流程和工作模式得到了很大程度的改进，工作效率得到了提高，每日工作量（2200袋）所需时间由改进前的245 min，减少为改进后的150 min，缩短幅度为39%。内部差错每日由3.35次下降至0.17次，出门差错每月由6.67次下降至0.33次。但是由于我院基础设施的陈旧和落后，在很大程度上制约了我院PIVAS的工作的进一步深入。下一步将在加大投入，在下列方面弥补我院的不足，推动我院PIVAS工作的继续提升。

3.1 推行条形码和二维码扫描技术

目前，我院静脉药物计数、退药和配送完全依赖手工完成，实际工作中存在配置与配送数量核实方法复杂，工作量统计方法复杂，配置步骤与配送流程信息查询方法复杂等多种问题。在发生数量、配送差错时，无法清楚确认差错的来源，所涉及的科室、患者及药品组别，给PIVAS的工作造成了极大的工作量和心理压力。

条形码是由一组不同宽度、不同反射率的黑条和空白按规定编码组合起来用以表示一组数据的符号，这种符号可供专用的机器识读。二维码是用某种特定的几何图形按照一定规律在平面二维方向上分布的黑白相间的图形记录数据符号信息的，在代码编译制上巧妙地利用构成计算机内部逻辑基础的“0”“1”比特流的概念，使用若干个与二进制相对应的几何形体来表示文字数值信息，再通过图形输入设备或光电扫描设备自动识读以实现信息自动处理。与条形码相比，二维码具有信息存储量大、制作成本低、读取信息快速精确、防伪性强等一系列优点。不管是条形码还是二维码，均可以提高PIVAS的管理水平，及时地处理各种退费信息，对PIVAS输液的配置过程可进行全程监控，极大降低差错率，同时可以优化工作流程，降低劳动强度，提高工作效率及质量，节省了人力资源，提高工作积极性。条形码或者二维码技术，还为人员工作量的统计提供了一个便利的平台，可为下一步加强绩效考核提供有力的技术支撑[12-13]。

3.2 自动化配液设备的应用

目前，国际上静脉用药配置的发展趋势是依靠自动化配液技术，以多台自动化设备协同工作。自动化技术通过人工智能和机械传输设备与HIS联接，能持续而稳定地改进药物配置过程的准确性和有效性，提高工作质量和效率。在自动化技术应用的基础上，建设静脉输液全自动配置工作站，同时在常规工作环节中规划引入新型技术手段，如条形码辅助支持系统、无线移动手持技术、腕带识别系统，通过与HIS和处方自动审核系统等整合，进行设备接口和信息系统的的集成开发，可实现多系统多平台互联，建立一个通畅的药房自动化配液系统。全自动配液设备的应用，可以提高配置的精准度和安全性，减少或杜绝职业暴露和环境污染，降低配置成本和缓解配送压力，实现静脉药物配置过程的质量跟踪，可以持续而稳定地改善药物治疗过程的准确性和安全性[14]。

3.3 优化医嘱审核系统

由于药物剂型及商品的多样性，临床医生往往对药物的全面信息掌握不足，缺乏对药物性质及用法的了解和与临床药师的沟通是导致产生不合理医嘱的最主要原因。医嘱审核可以提前发现医嘱的问题，并与临床沟通，修改医嘱后再调配药品。临床发现的医嘱问题包括剂量不足差错、用法差错、超剂量差错、适应证差错、重复用药差错和药物相互作用差错等[15-16]。

我院PIVAS负责审核全院45个护理单元、1400余张床位的患者医嘱，工作量大，任务重。虽然有处方自动审查监测系统的帮助，但是受限于系统自身问题，存在模块受限、使用不便、虚假警报过多的情况、在很多方面并不能达到药学人员的预期目的。我们应该认识到，借助于一款通用软件解决所有问题，特别是我院自身的独有问题是不现实。下一步，应当与软件开发公司合作，依托自身情况，建立开发适合我院合理用药工作的软件。

综上所述，药品的安全合理使用关乎患者的生命健康，而保证静脉用输液的安全更是PIVAS工作人员的首要任务和责任。PIVAS的工作流程复杂、环节多，做好每一个环节的管理，建立符合自身特色的管理体系，既是保证PIVAS运营的基础也是减少差错发生的有效手段。PIVAS工作的精细化管理，使PIVAS整个调配流程经过多次审核，有效地降低了调配差错率，最大限度地提高了人员的工作质量与工作效率，从而推动静脉药物调配中心工作的不断向前发展。

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Practice and prospect of management in pharmacy intravenous admixture services of our hospital

ZHANG DongsuZHANG ZhengLIU LihongDepartment of Pharmacy,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences,Beijing 100020,China

The Pharmacy Intravenous Admixture Services(PIVAS)in Chaoyang Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences("our hospital"for short)was founded in 2002,and with the development of hospital,it was the most prominent issues of medicine administration,working mode,the personnel structure and the performance appraisal. The the delicacy management in PIVAS is perform according to strengthening drug inventory management,improving drug management system,optimizing prescription checking and pharmacy services model,the implementation of"6S" management,visual management,the application of warning signs,and standardized operating procedures,standardize and strengthen access to training and re-education personnel,promoting the department of internal management and other measures.The delicacy management in PIVAS work,then entire process of PIVAS be through several examinations,that effectively reducing the error rate,maximizing the quality and efficiency of personnel,so as to promote the continuous development of PIVAS work.

Pharmacy Intravenous Admixture Services;Delicacy management

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2014-08-09本文编辑：苏畅）

刘丽宏（1968.6-），女，主任药师，博士生导师；研究方向：药理学、临床药学。