我国医师多点执业的适宜模式研究

◆周 琳郭子涵连 斌

我国医师多点执业的适宜模式研究

◆周 琳1郭子涵1连 斌2*

在借鉴国外先进经验的基础上如何立足国情，探索一条中国特色的医师多点执业道路至关重要。文章以国家规定的三种多点执业模式为出发点，结合已有的政策，探索医师多点执业的适宜模式。

医师多点执业；适宜模式；医疗资源整合

First-authors addressSchool of Politics and Public Management,Suzhou University,Suzhou,Jiangsu,215123,China

卫生部在《关于医师多点执业有关问题的通知》中明确规定了医师多点执业的类别：执行政治指令任务、医疗机构合作以及主动受聘的医师个人行为三类［3］。除了政治指令以外,第二、三类遭到大医院的“冷遇”。显然,在我国现有的社会经济管理体制之下,绝大部分医生选择“搭便车”,不敢贸然申请多点执业注册。在法律法规以及相关配套政策还不明朗的前提下,这种选择是可以理解的。因此,如何激发相关政策群体的积极性进而探索中国特色的医师多点执业适宜模式具有重要意义。综上所述,本文对这三类医师多点执业进行论述,探索符合我国国情的医师多点执业适宜模式。

1 医师多点执业的目标与现实

1.1 医师多点执业的目标与宗旨

医师多点执业即推动医务人员的合理流动,为促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流。其宗旨在于缓解我国卫生资源分布不合理的矛盾,有效解决广大人民群众“看病难”问题。基于我国特殊的国情、社情、民情,医师多点执业的推广不可能一蹴而就,应该采取渐进模式推进。根据卫生部《关于医师多点执业有关问题的通知》的规定,结合医疗服务市场的特征,我们认为,我国医师多点执业的深入推广应在医疗机构合作的基础上开展。这种模式可以在一定程度上避免现有法律和政策不完善而带来的一系列问题,对医患双方都有所保障。这种建立在医疗机构合作基础上的医师多点执业,不仅可以促进卫生人力资源的合理流动,也有利于各种形式的卫生资源的共享并保持动态平衡。

1.2 医师多点执业的困境

1.2.1 政府指令下的医师多点执业 政府指令下的医师多点执业,是为了平衡医疗资源的分布,医务人员有组织地展开对口的支援农村、社区、西部地区等,只需所在医疗机构批准即可。这种多点执业具有明显的政治色彩,本身带有一定的计划性和强制性。在没有医师主动报名参加的情况下,各医院会强制指派,将名额分配到各个科室。因此,绝大部医生会服从组织安排。这一模式下的多点执业秩序相对较好,在此不作赘述。

1.2.2 医疗合作下的医师多点执业 不同医疗机构之间的多种形式的合作实质上是一种互惠互利基础上的资源整合。通过调整医疗资源配置、优化卫生资源的合理布局来提高卫生服务体系的效率已经成为新医改的重要任务之一。大型公立医院条块分割、卫生资源配置不合理、居民就医无序等一系列问题使“看病难、看病贵”等问题更加严峻［1］。因此,医疗机构之间的合作是医师多点执业的突破口,对医师和不同级别的医疗机构都有所保障。

经过多年的努力和探索,区域医疗资源整合主要形成了托管、合作、集团化和兼并4类模式。这些改革探索和医师多点执业的有机结合能够促进卫生人力资源的合理流动。优质人才的缺乏是我国基层医疗机构服务能力和范围难以提高的症结所在。这种模式下的医师多点执业在一定程度上能够对医师起到保护作用,提高其主动参与的积极性。但是不同的合作模式带来的问题也十分明显,合作的项目、形式的差异化给医院的统一管理增加了难度。实施医师多点执业后,医生不再服务于单一的医疗机构。在管理上,他们要遵守不同医疗机构的规章制度,但是由于医师本身的流动性,各医疗机构管理的连续性和可及性势必受到影响。在北京、上海、辽宁、南京等地也开始展开医疗资源的区域性纵向整合的实践。虽然各国和各地区的实践背景不尽相同,但是总体都是坚持政府主导的原则,以确保社会利益的最大化。这些实践证明,政府主导下的不同级别的医疗机构的合作有利于形成良好的竞争环境,可不断提高医疗机构的服务能力。

医师多点执业在缺乏成熟的政策环境的前提下,依托于这种医疗机构之间的合作,不失为一种较为稳健的选择。

1.2.3 主动受聘下的医师多点执业 主动受聘的医师多点执业,医师们可以平衡自己的时间在多个医疗机构从事医疗活动。但需要医师向当地卫生行政部门申请并获得批准后,才能受聘于除本单位以外的其它医疗机构。主动受聘的医师多点执业与国外开放的松散管理模式较为接近。但是,由于我国的法律法规在这一领域尚存在空白点,因此难以得到公立医院的支持。这也是大部分医师持观望态度的主要原因。广东省从2010年1月1日起作为全国首个试点省份,出现了“媒体热、公立医院冷淡、医生观望”的局面。截止2011年8月份,仅有97人申请办理了多点执业,且均为同一系统内部的多点执业［2］。

据调查显示,主动受聘下的医师多点执业效果差强人意,公立医院的反对态度直接影响医生的选择。因此,要突破医师多点执业的瓶颈,关键在于调整现有政策,调动公立医院和优质人才的积极性,主动践行多点执业,这也是本文研究的重点。

2 主动受聘下的医师多点执业的现状

2.1 主动受聘下的医师多点执业的难点

2.1.1 现代医院管理面临挑战

首先,医院的技术骨干参与医师多点执业,在一定程度上会影响本院的人才队伍建设,这也是公立医院反对的主要顾虑。其次,多点执业一定程度上提高了医生的合法收入,但也有可能对其价值观、世界观产生影响,具有更大的利益驱动性。第三,医师多点执业背景下,优质人才向基层流动,这部分费用由谁来承担？如果政府财政投入不足,这项成本可能转嫁到消费者身上,反而会激化“看病贵”的矛盾。如何设计现代医院的管理制度,在确保医师多点执业的前提下实现社会利益最大化,并兼顾不同医疗机构之间的合法权益是值得我们探索的课题。

2.1.2 政策群体对医师多点执业的态度褒贬不一 医师多点执业涉及的政策群体包括政府、公立医院、民营医院、基层医疗机构、医生以及患者等,在既得利益受到影响,潜在利益分配不均的情况下,政策的偏好会使政策的执行缺乏群众基础。在医师多点执业过程中,全职医生和多点执业医生的待遇、福利保障等国家没有明确的规定。大型公立医院、民营医院和基层医疗机构由于管理体制、运行机制等差异在权利义务分配问题上有一定的难度。医疗服务市场的信息不对称导致患者在不了解政策具体情况的前提下,更趋向于“搭便车”,出现公共选择的障碍。

2.1.3 现有的卫生体制、管理机制以及法律法规不完善 从2009年起,国家重点推进医师多点执业以促进优质卫生人力资源的合理流动,但是经过几年的实践证明效果并不理想。尽管国家出台了一系列政策法规支持其发展,但是问题仍然比较突出。我国的《执业医师法》、《执业医师法实施细则》对多点执业都有明确的定义和分类,但是对“多点”究竟可以注册几个执业地点没有详细论述,至今没有对两个以上的多点执业出台明确的管理规定。同时,在发生医疗损害界定责任的问题方面,也没有明确的规定［3］。

卫生部《关于医师多点执业有关问题的通知》中对医师多点执业的分类有明确规定,其中只有主动受聘的多点执业需要向卫生行政部门提出申请。这与《执业医师法》和《执业医师法实施细则》中的对执业医师的注册申请规定相矛盾,模糊了其法律效力。

2.2 主动受聘模式的实践

自2009年卫生部下发《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》后,各地区根据本地区的实际情况进行了试点,情况如下［4］。

北京市自2011年3月1日至8月25日,已有205名医师办理多点执业注册。第二执业地点中,民营医院占80%,二级医院占7.8%,社区卫生服务中心、卫生院、卫生室及诊所占9.8%。

海南省自2010年10月1日起至2011年8月底登记办理医师多点执业的医师仅有近30人,流向主要包括三级医院到三级医院、三级医院到二级医院的医师多点执业。

成都市自2011年2月28日起至2011年8月底办理多点执业的仅有9个人。

主动受聘下的医师多点执业,给予了医师更多的自主权,医生不再受聘于单一医疗机构,从“单位人”转变为“社会人”,成为了自由职业者。但是这种模式要求医生自身具备较高的道德素养和医疗技术水平,不能盲目追求经济效益。由于这一模式在国内尚缺乏成熟的运作环境,因此需要政府的大力支持,健全和完善相关的配套政策。

3 主动受聘下的医师多点执业路径选择

3.1 建立健全现代医院管理制度

科学化、规范化的管理是医院有序运行的基础,医师多点执业的实施对医院管理提出了更高的要求。首先,改革现有的人事制度,区别对待全职和多点执业医师,实行分别管理。同级别的医生,全职医生的薪酬水平应高于非全职的医生；在注册的其它医疗机构应该实行工作量和工作质量相结合的绩效考核。其次,多点执业医师在不同医疗机构的社会福利待遇应该由卫生行政部门统一规定,在医师发挥自身水平的同时,提高其基本待遇。

3.2 建立健全医师多点执业的风险分担制度

广大医生对医师多点执业的冷淡态度,一方面受到原单位态度的影响；另一方面基于对自身的保护。卫生行政部门在受理医师多点执业申请的同时应该明确发生医疗损害事故时责任的分配和归属问题。可以借鉴国外的保险模式,由第二、第三执业点和医生共同承担保险费用,保险公司介入医疗损害事故的赔偿。

3.3 政府加大财政投入,引导、支持医师主动受聘于不同级别的医疗机构

为了引导医生参与医师多点执业,促进优质人才的合理流动,政府应该加大对基层医疗机构和这部分医师的补贴；实行分级管理,对去往不同级别的公立医院和民营医院、社区卫生服务机构执业的医师给予不同水平的补贴；同时,对多点执业的申请者要严格考核,制定准入标准。对于医疗技术水平高、群众满意度高的进行表彰和奖励；对医疗事故率高的应取消其多点执业资格。

3.4 加大宣传力度与完善奖惩措施并重

长期以来,医生保障患者安全是份内的职责,发生医疗事故时处分严厉,国内的医生待遇和国外相差甚远。对于主动受聘于基层医疗机构的技术骨干人才,政府应该大力支持,加大宣传和教育力度,建立医患沟通的信息平台,将医师的绩效与患者满意度、手术成功率、病患治愈率等医疗质量指标挂钩。定期将各医疗机构的综合情况向社会公开,激发各医疗机构之间的竞争意识,树立新型的服务理念。让社会的自然选择和淘汰机制推动医疗机构的自我改善和发展,从而让医生自觉学习,主动提高技术水平。

［1］ 中华人民共和国卫生部.关于医师多点执业有关问题的通知［Z］.2009-09 -11.

［2］ 晏 波,陈小丽.关于上海市医疗资源纵向整合的研究报告［R］.上海：上海市卫生局,2010.

［3］ 林凯程.基于公立医院视角构建广东省医师多点执业实施基本框架的研究［D］.南方医科大学硕士论文,2012.

［4］ 郑 奇.医师多点执业的医疗损害责任研究［D］.河南大学硕士论文,2010.

修回日期:2013-10-20

责任编辑:刘兰辉

Study on Suitab le M ode for Physician′s M u lti-Site Practice

ZHOU Lin,GUO Zihan,LIAN Bin.

Ⅰt is important to learn from foreign countries on advanced experience and find a Chinesemode for physician′s multi-site practice.The paper used existingmodes as a starting point,tried to find a suitablemode based on existing policies.

Physicians；Multi-Site Practice；Suitable Mode；Medical ResourceⅠntegration

2013-09-11

周 琳1郭子涵1连 斌2*

通信作者:连 斌

1 苏州大学政治与公共管理学院 江苏 苏州 215123

2 第二军医大学东方肝胆外科医院 上海 200433

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):57-59

连 斌:第二军医大学东方肝胆外科医院副院长

E-mail:lb801@163.com