现场评价常见问题分析及建议

◆金 辉陈 虎陈晓红王吉善*梁铭会

现场评价常见问题分析及建议

◆金 辉1，3陈 虎2陈晓红1王吉善1*梁铭会1

在新一轮医院等级评审的四个维度评价中，现场评价占有十分重要的地位，它可以较为客观、真实地反映医院日常管理水平、能力及持续改进等方面所取得的成果。我们将医院在现场评价准备及评审专家在检查过程中所发现的问题进行归纳、分析，以期能够更好地帮助医院做好现场评价准备工作。

医院等级评审；现场评价；问题与建议

First-author′s addressEvaluation Program Office of Hospital Accreditation of the Ministry of Health,Beijing,100191,China

新一轮的医院等级评审在促进医院能力提升等方面,起到了重要的推动作用。新一轮医院评审4个维度中,现场评价无疑占有重要的地位。其作为一种客观、公正,具有较强时效性的评价手段,逐渐得到国际、国内专家的一致认同。

医院如何做好现场评价准备工作,更好的在现场迎评中,将医院质量管理及持续改进的成果充分向评审员展示,是医院获得良好评价的重要前提。为了更好地指导医院做好迎评准备工作,避免走弯路,现就常见问题进行了介绍和剖析。

1 现场评价常见问题分析

1.1 对评审核心理念及评审架构思想理解不透彻

对评审核心理念及评审架构理解不深入,会导致对标准的理解不透彻。如何理解本轮医院评审标准？新标准的产生和发展,适宜当前我国医疗卫生的理论发展；医院评审标准细则的产生,同样遵循这样的思想。对标准理解存在偏差,会直接影响工作的方向及正确性。那么,什么是本次评审细则的核心架构思想？就是在强调公立医院的责任和义务同时,通过引入持续改进理念,来调动医院管理积极性,从而树立“以人为本、以病人为中心”的核心理念。概括地讲,就是通过评审引导医院在发展方式上,由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上,从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上,公立医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平上。通过这样“三个转变”,提高医院运行效率。即提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量：以临床路径管理为抓手加强医院质量管理；提高待遇：通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。这“三个提高”［1］,促进我国各级医院在质量-效益-安全三者之间达到平衡和统一,真正实现医院管理方式的转变,从这点看,就与以往的评审标准有较大的区别,所以正确理解标准内涵,就显得十分重要。

1.2 对医院现场评价的重要方法和工具—追踪方法学的认识和理解不足

医院未能有效应用追踪方法,对医院管理流程及等相关问题的发现能力不足。追踪方法学概念2004年始于JCAHO（TJC）,2006年被应用于JCⅠ评审,2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估。评估者收集各种数据,尤其是优先聚焦流程（PFP）资讯,以聚焦医院的重要区域,并根据PFP报告信息选择追踪的类别,拟或追踪就诊者的就诊经历,拟或追踪医院的各个系统和流程［2］。采用个案追踪和系统追踪,医院管理者需能够根据设计的追踪策略,制定相应的追踪记录文件工具,将追踪方法与医院日常管理行为进行有机结合,形成不同形式、层次、组别的追踪水平地图。其对医院提高自查水平有借鉴意义,体现了持续改进理念。

1.3 医院对PDCA循环原理的理解及运用不足,无法在持续改进方面发挥效用

2011版《医院评审标准实施细则》始终遵循PDCA循环原理。在实际现场检查过程中,我们观察到在许多医院科室层面,均有运用PDCA进行质量持续改进的案例。但案例质量不高,普遍存在对运行步骤不熟悉、品管工具运用不熟练、结果分析缺乏具体、清晰的图表说明和完整的记录表格。大多停留在简单的文字说明层面,无法真正让评审员看到医院运用PDCA,对医疗质量进行持续改进所发挥的成效。我们认为,培训力度不够,缺乏运用品管工具的经验,而职能部门对收集的相关案例,未能进行及时的总结及反馈,并进一步提出改进意见是主要原因。此外,医院在现场评价中使用访谈、问卷等信息采集模式,表现出反应不足、准备不充分等情况,无法使评审员在现场评审的有限时间内获得充分、有效的信息,间接影响到现场评审的效果。

1.4 未能准确把握条款的关键要素

医院对等级医院现场评价的理解,仍停留在以往的概念上,许多部门存在机械、重复的文字材料准备问题,各个职能部门及现场评价部门之间缺乏有效沟通,导致医院的评审工作脱节,互相之间无法得到有效印证。从新一轮医院等级评审细则的内容来看,其任何条款在被看成是一个独立的内容的同时,它也可能是任一条款的构成和支撑。这就是我们在标准中经常能看到的所谓共同条款。这些条款的准备,是无法依靠某一个单独的科室及人员来完成的。因此,强调部门及人员之间的协调,横、纵向的多维度联系,才是新一轮评审中材料准备的关键。它直接影响医院支撑材料的内涵质量。这是我们在材料准备过程要给予特别关注的问题。

1.5 缺乏挖掘数据潜在价值的能力

医院对各种管理及统计学指标的理解,往往限于普通的报表数据,对有关质量数据的挖掘能力不足,无法进行科学的统计分析,缺乏进行质量持续改进的能力及着力点。医院以往的统计报表主要为门诊病人数、入出院病人数、门诊出院诊断符合率、平均住院日、床位使用率及人均费用等指标。而新的评审细则中还涉及与医疗质量及服务密切相关的指标。如住院死亡类指标、住院重返类指标、负性指标及平均住院中位数、费用中位数等。医院对这些指标比较陌生,不知该如何统计及利用,导致医院日常管理无法利用数据查找医疗质量的薄弱点,寻求持续改进的着力点,制定有针对性的改进实施方案。所以如何提高医院统计部门对数据的挖掘能力,是对医院管理能力的考验。我们认为,只有充分利用数据,与标准相结合,使我们的日常工作能够根据各项数据指标进行动态管理及持续改进,才能更好地挖掘数据的潜在价值。

1.6 信息采集质量存在缺陷

信息化建设相对滞后,制约和影响了医院评审工作的进展。医疗信息系统的建立不仅仅是把计算机当作一种存储、计算、处理医疗数据的工具,更重要的是确保进入信息系统的基础医疗数据的质量。通过计算机这种有形的工具来实现无形的管理,使领导层能够对各科室的信息进行实时查询,及时、准确地掌握医院运行的基本情况,并为提高管理效率、科学决策做出贡献。目前,在医院信息系统中,信息采集质量缺陷普遍存在［3］。其影响因素可能为：（1）系统问题。系统本身的不完善影响信息质量,数据的采集过程中没有建立起相应的核查监控机制,导致数据录入错误情况时有发生。缺乏信息自动核查、纠错功能,造成数据前后矛盾。（2）人为因素。医院的数据录入来自于各类人员,数据质量的高低与操作人员对应用系统的掌握程度、熟练程度及责任心等有很大的关系。（3）标准化因素。医院信息系统的标准繁多,仍未完全统一。而标准化和规范化是医院信息系统建设的主要瓶颈问题。许多医院业务管理的条块分割、各自为政,使数据无法实现共享,从而影响系统运行和信息质量。

1.7 不能积极面对问题及时整改

对现场检查反映问题的反馈能力不足、执行力差,未能在观念上、行动上具有持续改进的能力,可能影响到现场评审员对受评医院的客观印象,从而失去某些“印象分”。如在现场带教中,某医院就能够针对评审员现场发现的问题,及时做出整改计划。能够当天整改的,决不拖至第2天；无法当时完成的,或需要多部门联合解决的,可制订相应的工作计划及实施方案,从而保障整改措施落实到位。积极的面对问题、及时整改的工作态度,可以反映医院整体工作的水平,以及整个管理团队的执行力。

1.8 遮盖或刻意回避现场发现问题

遮盖或刻意回避现场发现问题,可能影响到评审员质疑医院直面问题的态度及处理能力。医院现场评审就是对医院日常工作的检验,注重对医院顶层设计及管理流程、执行等情况的实地评价,注重对发现问题进行流程追踪,查找问题产生的原因,以及管理的薄弱点,是帮助医院发现问题及不足,从而促使医院持续改进的过程。有的医院管理者认为,新一轮的评审标准作为一套全新的评价体系,要求过高、过严,对评审员在短时间内通过追踪方法发现问题的准确性、客观性存在质疑。如某条款中“A”的要求,人员培训的知晓率要达到100%,现场评价发现个别的员工回答不完整,评审员可能认为未达100%,现场评定未达到“A”。对此,医院可能觉得很冤枉,认为员工的知晓率可能已达99%,个别人不能反映医院的整体状况。所以,对发现的问题做过度的解释,甚至刻意回避。我们认为这是缘于医院对评审标准理解不深入。评审员评判尺度是将评审细则和标准,作为衡量的唯一标准,而各种导致上述问题的主、客观原因,并不是评审员所关注的焦点。我们认为,医院应该更多地从自身出发,不要刻意回避所发现的问题。在标准内涵中,更重要的是看医院是否能够发现管理、流程环节及执行层面中所存在的问题,并有针对问题进行持续改进的措施和方法,从而不断地提高医疗质量和管理水平。这实际是一个PDCA不断循环往复的过程。另外,我们在现场评审过程中,也发现许多医院的评审氛围不浓,存在着上、下不一致的现象,这都可能会影响到评审员对医院的整体印象及判断。

1.9 总有毕其功于一役的投机思想

医院等级评审以及与之相对应的实施细则,均是指导医院把握正确努力方向、规范发展模式的重要指导标准,是医院进行医疗质量持续改进、提升内涵的重要推手,是需要医院长期踏踏实实、认认真真地坚持的长期工作。笔者曾经和一位在经济欠发达省份,担任三级医院院长达10余年的老院长聊天,其谈到医院由于自身先天条件的欠缺和地理位置偏僻等原因,致使医院的整体医疗服务水平发展比较缓慢。尽管如此,但医院的干部职工始终坚持对医院管理进行持续改进,使医院在短短数年的时间内,一跃成为省内医院管理方面的优秀典型。在进行现场评价过程中,医院管理的某些方面超越许多条件更加优越的大型综合医院,受到了评审专家的一致好评。这些成绩的取得,更能充分说明医院创等级的过程是一个再学管理、再学质控的过程。规范化程度、标准化程度、精细化程度、信息化程度等已成为医院等级新的分水岭。那种想通过一段时间的突击整改、应付式准备,进而通过新一轮等级评审的思想是十分有害的。它应该是日常工作点滴积累的体现,是一种常态,可以体现医院领导的决心和全员参与的持续质量改进的决心［1］。

2 建议

从国际国内看,现场评价正逐步成为医院评鉴的重要手段和方法。如何帮助医院做好新一轮医院现场评价的准备工作。我们认为应该做好以下几方面的工作。

2.1 落实“以病人为中心”理念

此轮医院评审的目的之一,就是要促进医院管理者切实遵循“以病人为中心”这一理念。为此,不论在评审标准设计上,还是在评审方法上均引进了美国医院评审中常用的追踪方法。即要求评审员通过跟踪病人的就医流程来审视医院部门之间的协作关系及影响医疗质量和患者安全的关键环节,并给予评价。其目的就是要引导医院转变观念,把“以病人为中心”落实到医院建设、工作制度和服务流程设计等方方面面。因此,作为参评医院,首先要站在“以病人为中心”这一出发点,对照评审标准和要求来审视内部管理的各个环节,对不利于患者的制度和服务流程及时进行改进和完善。

2.2 运用新方法,推动持续质量改进

此轮医院评审无论在标准设计上,还是在评审结果表达上,均强调持续质量改进理念,目的是引导医院通过PDCA循环进行持续改进。因此,参评医院需要在PDCA理论指导下,遵循持续改进理念,在日常工作中学习和运用管理工具和方法,针对医院的基础环节、基础流程以及重点科室、重点病人、重点时段等进行现状分析,及时发现问题,及时进行改进,进而把持续改进常态化,使之根植于医院管理者的内心。

2.3 以循证为导向,促进医院管理的科学化

在《三级医院评审标准》中,有专门的日常统计学评价要求,即通过死亡类、重返类、医院感染类、手术并发症类、患者安全类和合理用药类以及运行管理类等监测指标来评价医院日常工作。此外,还须结合DRGs组数、时间效率指数、费用效率指数、低风险组死亡率、中低风险死亡率等指标,增加评审结果的科学性、客观性。因此,医院要高度重视相关指标的监测和数据收集分析工作,把监测结果融入到医院绩效考核体系之中,使之成为提高医疗质量、提升服务水平的推手。

2.4 切实把握医院评审的核心和关键点

面对新一轮医院评审,医院不仅要学习领会其中的新理念、新标准和新方法,而且在实际工作中还要注意把握好以下几个核心和关键点。

2.4.1 强化组织领导 新一轮评审对医院提出了较高的要求,如果没有强有力的组织保障,没有各部门的通力合作,没有全员的积极参与,很难想象能够顺利通过评审。因此,参评医院需要成立专门的评审组织,以全面负责医院评审准备工作,统筹协调解决迎评工作中存在的问题,督促、检查、指导科室做好评审准备工作。

2.4.2 遵循新理念、新标准,完善制度,健全体系 若要适应此轮评审的变化,就必须通过内部学习和外部培训,尽快掌握新理念、新标准、新方法。要重视理论和实践的

结合,在新理念、新方法的指导下,全员参与；遵循新标准,完善医院工作制度和卫生技术人员岗位职责,健全组织管理体系、质量管理体系、学科体系、信息体系和应急体系等。要制定一系列的规章制度,形成《医院质量管理手册》,明确质量管理标准,明确管理层次与考核部门,完善检查机制,把检查结果作为医院绩效考核的一部分,以保障制度的有效运行。检查标准要动态调整,尽量做到全面覆盖、内容细致、评价量化。检查方式可以多种多样,可从不同的角度对医院质量管理进行评估,以便于发现质量管理中的问题和隐患,及时纠正,持续改进。

2.4.3 熟练掌握评审方法并开展自我评价 此轮评审采用医疗信息统计评价、社会评价以及追踪方法和诊断相关分组（DRGs）等方法和工具。此方法同样可以用于医院内部管理,用于对医院的自我评价。可以组织职能部门和科室进行内部检查,也可以部门和科室之间开展交叉检查。加强管理层对部门和科室的检查,尤其要对医院感染管理、急危重症管理、药事管理和药物使用、手术与麻醉管理、医院设施检查、单病种质量管理等重点环节进行检查,根据检查结果进行改进,并记录改进过程。还可以外请专家模拟评审情景对医院进行全面评估。通过模拟检查可以充分了解员工知晓相关的制度、流程及操作程序的情况；了解员工对患者安全目标、高风险患者、高风险服务等的认识,是否采取周密、统一的应对方式；也可以了解治疗小组成员的有效工作和交流是否有记录等等,以利于医院对照标准找出差距,进行持续改进。同时,通过模拟检查使员工对评审有更深入的了解,保证不同科室、不

同层面员工参与到持续改进医院管理和服务中来。

2.4.4 重视医院信息化建设,确保数据质量 首先,在加强硬件投入的同时,必须加强人员的培养,强调“人的因素第一”的质量管理理念。人员必须有高度自觉的管理意识。其次,建立、健全各项规章制度,建立全院的质量监控点。医院在“理顺数据流程、层层分工负责”的基础上,通过建立数据双向核查、信息质量反馈等,加强全程质量监控。在有关部门建立质量监控点,并将发现的问题以周会讲评、电子公告等方式及时反馈给原始数据采集部门［4］。最后,要规范系统流程,加强质控管理。依据《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作规范》等卫生行业规范设计系统流程,通过自动控制、核查控制、逻辑控制、关联控制、智能控制等对医疗过程信息实施监控、分析和量化考核,保证数据信息的真实性和可靠性,确保不会因为医疗数据质量的准确性问题,影响医院等级评审工作［5］。信息化建设的目的是服务于管理决策。利用信息系统方便、快捷、可控等特点,可为管理决策提供必要的支撑,促进绩效考核体系的建立和运行；建立患者服务平台,方便患者获得专家信息及费用、处方、图文报告、检查结果等。

2.4.5 采用系统化管理模式 系统管理方法提出了有关整体和个体组构及其运营的观念体系,认为“组织是人们建立起的相互联系着的并共同运营的要素（子系统）所构成的系统；任何子系统的变化均会影响其它系统的变化；且系统具有半开特性---既有自己的特性,又有与外界沟通的特性”［6］。就本轮评审而言,将系统追踪理论与评审条款落实相结合,强调医疗安全、优质服务、相关的不同要素和部门的协作情况,避免整个组织系统内的潜在漏洞,为在组织管理层面讨论有关治疗、护理、服务的安全与质量等重要主题提供了平台,这就突出了系统管理理念。评审条款若脱离系统管理就会成为“孤岛”,系统管理若脱离评审条款则成为“空中楼阁”。因此,不能只停留在条款一对一的机械准备,而更需关注和完善医院的管理系统建设。

［1］ 张国荣,钟初雷,黎海源.电子病历系统的建立及临床信息及临床信息整合［J］.中华医院管理,2005,21（12）：835-837.

［2］ 董 军.知道做到从JCⅠ认证到医院评审［M］.北京：光明日报出版社,2012：356.

［3］ 张宗久.中国医院评审实务［M］.北京：人民军医出版社,2013：344.

［4］ 代 伟,胡 湖,曹秀堂.医院信息采集质量监控方案的设计［J］.医疗卫生装备,2006,27（9）：36-37.

［5］ 彭传薇,李 艳.医疗数据质量管理与医院等级评审［R］.2012年中华医院信息网络大会暨第五届中美医院信息化论坛, 2012.

［6］ 卡斯特,罗森茨韦克著.组织与管理：系统方法与权变方法［M］.傅严等译.4版.北京：中国社会科学出版社,2000.

修回日期:2013-09-13

责任编辑:刘兰辉

Question and Suggestion on-Site Evaluation

JIN Hui,CHEN Hu,CHEN Xiaohong,et al.

Ⅰn the new round of the four dimensions of hospital grade accreditation,on-site evaluation occupies a very important position.Ⅰt can objective and truly reflect the results on hospital daily management level,ability and continual improvement.The identified problems in hospital preparation ofon-site evaluation and during the inspection process of accreditation experts were summarized and analyzed.Ⅰts causes and suggestions for improvement were analyzed in order to help hospitalsmake preparatory work for the on-site evaluation.

Hospital Grade Accreditation；Site Evaluation；Question and Suggestion

2013-08-23

金 辉1,3陈 虎2陈晓红1王吉善1*梁铭会1

通信作者:王吉善

1 卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室 北京 100191

2 国家卫生计生委医政医管局 北京 100044

3 湖北医药学院附属人民医院 湖北 十堰 442000

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):15-19

王吉善:卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com