“死亡”的生存论意义与临终关怀

周谨平

（中南大学公共管理学院，湖南 长沙 410083）

·临终关怀·

“死亡”的生存论意义与临终关怀

周谨平

（中南大学公共管理学院，湖南 长沙 410083）

临终关怀是对于生命的最后关照，旨在帮助人们在人生的最后旅程之中也同样获得有尊严、有质量的生活。其中的根本问题就在于，我们如何看待死亡。死亡不仅具有生理的意义，更有着丰富的生存论内涵。首先，由于死的存在，生命才能生生不息。其次，死亡促使我们在选择中成就自己。再次，死亡赋予人们不可回避的责任。最后，基于生存论意义的死亡理解，让临终关怀不再是对不可逆的逝者最后的安慰，而是对于他们生命的关切与尊重。这就要求我们要建立完善的临终关怀标准、为临终者提供人本主义关怀、帮助临终者战胜死亡的恐惧。

死亡；生存论；临终关怀；人本主义

临终关怀是对于生命的最后关照，旨在帮助人们在人生的最后旅程之中也同样获得有尊严、有质量的生活。随着我国逐渐步入老龄化社会，临终关怀问题也得到了越来越多的关注。虽然我国已经提供了临终关怀服务，但临终关怀的质量却往往难以满足人们的期待。其中的根本问题就在于，我们如何看待死亡。

我们通常把死亡仅仅当作生命的终点。对于死亡，医学有着明确的定义，即机体的生命活动与新陈代谢的终止。当然，对于如何判定死亡，医学界也存在争议，特别是“心死亡”与“脑死亡”之争。但是，如果我们仅仅把死亡看作生命体的终止，那么临终就是一个不断衰弱、不断枯竭的悲苦历程。人的尊严、人的生命价值似乎也在这个苦难的经历中随着机体的逐渐消逝而慢慢减弱。一旦人们持有这种观念，对于生命的冷漠便难以避免，这就是为什么高品质的临终关怀在现实生活中如此之难。不得不说，如果我们只是从医学生理的角度去看待死亡，那么我们就已经陷入了一个片面的误区。人之所以能够在社会中生活，之所以能够享有人之为人的尊严、价值、人格以及各项权利，并不是仅仅因为我们是一个生命体。更重要的是，我们是一个社会成员，是一个有着超越自然属性的理性存在。死亡不仅具有生理的意义，更有着丰富的生存论内涵。

首先，人们生下来就面临着死亡，似乎死亡就站在人生的终点等待着众人。由于人们能够认识到死亡的存在，因此也产生了畏惧和悲情的情绪。人们不愿意面对死亡，只愿把它当作一个既必然又偶然的现象。认为它必然，是因为大家都知道任何人都会死亡；认为它偶然，是因为它的到来总是捉摸不定的。所以人们开始拒绝、躲避，在非本真的状态下生活，也就是海德格尔所言说的“沉沦”。［1］但从生存论的角度而言，死亡决然不是在某一时刻降临在人们头上的悲剧，而毋宁是与我们“生”之相随的伴侣。人们无时无刻都在面对着死亡，它就如一柄达摩克利斯之剑悬于我们的头上。它不是人生旅途必经的某个阶段，而是伴随着人生的整个过程，向死而生则是我们最基本的生存状态。生与死就如老子所言的有与无。老子言道“有无相生，难易相成，长短相形，高下相盈，音声相和，前后相随，恒也。”［2］他又言道“天下万物生于有，有生于无。”［3］有与无是辩证统一、相互转化的。因为无，有才能够显现出来，并具备形成、变化的可能。生死也是如此——有死，才有生，从人类生命的整体看，生命才更有意义。

其次，死亡促使我们在选择中成就自己。如果我们能够永生，那么时间对于人们就失去了意义。如果我们的生命是无限的，那么我们就不用在现实生活中决断。另一方面，每一个人都会向未来无限地伸展，每个人都充满无数种可能。从我们有生命的那一刻开始，就总是处于无限的选择之中。对于生命个体而言，我们都有权利去尝试不同的生活，去感受不同人生道路的滋味。如果我们的道路没有终点，那么我们可以把所有选择都置于无穷的时间纵轴之间，一个一个地去尝试。我们的人生也总是处于一种未完成的状态。但真若如此，我们的生活将失去意义。因为这种持久的，无尽的可能状态由于缺乏时间的急切而总被悬置。一切我们现在所认为的有意义的事情，都会成为我们未来的某种“可能”。比如说，我们之中有的人想成为自然学者，有的人想成为小说家、诗人，有的人则想成为音乐家，或者运动明星。我们有自己的偶像，比如爱因斯坦、莎士比亚、莫扎特、马纳多纳、梅西或者科比等。人们崇拜他们是因为大多数人在自己的一生之中可能无法在他们的专业领域达到他们的高度。但是如果没有死亡，如果我们的旅途没有终点，那就意味着我们完全有可能成为像他们那样的人。我们可以花上一百年学习写作，再付出两百年学习音乐，或者更长的时间学习体育运动。在这种无穷的可能中，我们必须回答一个问题——我们想成为怎样的人？也许这一问题也将失去意义。离开死亡，选择就没有意义；离开选择，人生也将失去意义的光泽。美国著名诗人弗罗斯特（Frost）曾经写道：“两条小路在一片树林分手，而我——我选择了一条人迹稀少的行走，它把我带到了截然不同的尽头。”［4］是选择让人们成就了自己。

那选择从何而来？就是死亡！因为死亡的存在，人生有了终点，于是所有的可能都不会永久地“悬停”。人的未完成状态终有一天会完结。如海德格尔所言，人总是处于“being”和“becoming”的状态之中。这其实就是“be”和“becoming”的状态。所谓“be”，指的是我们的当下。我们的过去成就了现在的我，我们的现在就是我们当下之所是。但我们不是历史的片断，我们本身就是连续的历史。因此，虽然过去的我们和现在的我们有着种种区别，但无论是过去的我们，还是现在的我们，都是我们“自身”，两者是连续一体的。所谓“becoming”，指的是我们仍然面向未来而不断完成“尚未”的状态。我们现在的状态依然是不完满的。我们始终处于成就我们自己的过程之中。那在这个过程中，我们究竟是如何成就我们的？答案就是决断。死亡的存在让时间有了意义。因为死亡对于每一个存在而言都是其独特的生存状态，每一个人的死亡都是不同的，生存论层面的时间也不是我们日常的时间。日常时间总是给予每个人每天24小时。但生存论的时间只属于“此在”本身。每一个人都有着自己的时间。正是时间催促我们在无限可能中选择。当我们聆听到死亡急促的呼声，选择就成为一种必须。即便我们不能把握选择的结果，也无从知道选择的这条道路有着怎样的风景，但我们依然要做出自己的选择。决断就是想着最本己罪责的自我筹划。决断不是一般意义上的选择。决断是向死而生的展开状态。在日常生活中，我们往往把自己陷入嘈杂的常言之中，而忽视了最本己的良知呼唤。决断就是人们听到无声的良知呼声后把面向未来的抉择。在选择中决断中，我们也在从当下走向未来，成为我们之所是。［5］

再次，死亡赋予人们不可回避的责任。如上文所论及，人们做出选择的时候总是面对未来的。这就意味着我们的选择都是充满不确定性的。不完满的我们向死而生的过程都充满着“畏”。因此，我们都会倾向于躲避选择，或者把选择的责任转嫁给他人。这就是为什么我们通常都生活在常言之中。当高中生考大学的时候，很多考生都会让父母或老师帮他决定考哪所大学，选什么样的专业；当毕业生就业的时候，会乐于咨询朋友的建议，或者参考社会的普遍认识；当遇到生活的难题时，也有一些人总是期待别人能帮他跨越困难。凡此种种，不一而足。也许我们在生活中都可以让别人代替自己做出选择，但惟有死亡是任何人都不能代替我们承受。别人的死亡在我们眼中，都是一个事件，因为我们不可能分担死亡。当我们面对死亡，我们便退无可退。正是死亡，让我们没有躲避和退却的可能。直面死亡是人们唯一的出路。死亡意味着可能性的终结，换言之，人虽然从有生命的一刻便具有某种无限性，但这种无限性不能脱离人之所“是”展开。人之所“是”在某种意义上具有规定性，规定了人的有限性。要成为自己之所“是”，就必须先行到死亡之中。对于死亡的承受是人们不得不做出的选择。它使人们负有罪责，从而不再躲避和逃离。也是在承受死亡的过程之中，人们鼓起勇气担负属于自己的责任，实现自我的谋划。这又牵涉到我们在前文所谈论的问题——人如何成其所“是”？是死亡逼迫我们从“常人”的状态跃向本真的自我。在“常人”状态中，人们总是被安慰、诱惑和闲言所围绕，在其中不愿承担责任，忘记死亡，也忘记了本真的自我。我国传统儒家强调“诚者自成也”。［6］所谓诚者，就是能够回到本真的自我，并且在责任的承担中实现自我的人。所以君子必“必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行弗乱其所为，所以动心忍性，曾益其所不能。”［7］

生存论意义的死亡非但不是悲苦的终结，反而散发出生命的光彩。基于生存论意义的死亡理解，让临终关怀不再是对不可逆的逝者最后的安慰，而是对于他们生命的关切与尊重。与生理的死亡概念相比，生存论的死亡涵义将使临终关怀的道德态度发生根本性的改变。临终关怀不仅是延续或者送别生命，更是成就生命。延续生命对于生命个体而言当然具有非常重要的意义。但如果把临终关怀作为延续生命的方式，则仍然是一种消极的道德姿态。在传统临终关怀的视角中，关怀者与被关怀者之间实际上处于一种基于生命力量的不平等地位之中。关怀者似乎站在施惠的一方，而被关怀者则处于相对弱势的一方。因此在临终关怀之中，双方似乎只有单向度的伦理图式。在这种结构之中，显然临终者的权利难以得到充分保障。我们需要从更为积极的角度看待临终关怀。临终关怀与其被理解为对于临终者的慰籍和照顾，不如被看作是帮助其生命最后的绽放。临终的过程不是简单的从生走向死的一个生理事件，而是临终者在完成自我筹划的一种状态。如果我们把临终看作一个具有积极生命价值的过程，那么临终关怀就不是单纯的照顾和被照顾的关系。关怀者在其中所扮演的是帮助实现生命价值的崇高角色。但他并不站在道德的高处，而是一位生命过程的参与者。既然死亡就是与人们时刻相伴的生存状态，那么生命的任何一刻都具有同样的价值。走向死亡不是跌入衰败的深渊，而是自我实现的最终完结。临终关怀因此而具有积极的道德意义。那么，我们如何在临终关怀中去构建这种积极的道德关系呢？

首先，要建立完善的临终关怀标准。只有建立完善的标准，才能从根本上减小临终关怀的随意性，确保临终关怀的质量。特别值得注意的是，临终者通常会在行为、语言表达等方面存在障碍。这使得他们在临终关怀的实践中处于明显弱势地位。即便在临终关怀中遭受到了不公正的待遇，他们也往往无能为力，只能默默地承受。这就使得明确临终关怀标准变得尤为急切。世界卫生组织（WHO）对于减轻痛苦的关怀（Palliative care）有着明确的定义，认为这种关怀是当患者面临由疾病引发的生命威胁时，提高他们及其家庭生活质量的一种途径。这种关怀旨在使患者在早期诊断和治疗过程中免于或者减轻生理、心理和精神的痛苦。［8］但这一定义并不能为临终关怀提供足够的原则支撑。因为临终关怀与减轻痛苦的关怀之间是存在差异的。如果我们从生存论的角度来理解死亡，那么这种差异更为明显。应该说，减轻痛苦的关怀之考虑了生命机能的方面，而没有完全顾及临终的伦理意义，它只是临终关怀的一个方面。美国科学院医疗协会临终关怀委员会（The Committee on Care at the End of Life of the US Institute of Medicine，National Academy of Sciences）列出了临终关怀六大质量标准：生命的整体质量、生理机能的安康、心理健康、精神健康、患者对于关怀的理解、患者家庭对于关怀的理解及其福利。这六大方面相比于世界卫生组织对于减轻痛苦关怀的定义，无疑更加细化，并且更多地顾及了患者和他们家属的情感。这些标准从很大程度上规范了医疗机构的临终关怀服务。需要指出的是，临终关怀是一个医学伦理问题，但其范围远远超出了医疗机构领域。它更是一个社会的问题，涉及患者、社会、家庭和医疗机构等多重主体。在这种意义上，我们需要多层次的关怀标准体系，单一的医疗机构标准显然只能解决局部的问题。因为临终关怀的受众不仅是接受治疗的人群，也包括躺在家中需要亲人陪伴的老人、包括那些急需得到照料但也许无法支付相关费用的处于社会不利地位的群体。我们制定综合性关怀标准的目的在于：①充分保障临终人群的基本权利；②帮助他们在生命的最后时刻能够过上有质量的生活；③确保我们社会的所有成员都能得到基本的临终关怀。

其次，要为临终者提供人本主义关怀。生存论意义的死亡超越了生理消亡的层次。临终人群不能被视为残存的生命，而应该被当作一个完整的生活者（Whole person）。在传统的临终关怀中，我们过分地强调人道主义帮助，而忽视了人们的主体价值。现在，我们的临终关怀不仅要对那些需要关照的人提供服务，更要凸显他们的主体地位。一方面，要尊重患者的人格和尊严。在临终关怀之中，不仅要减轻临终者的痛苦，延续他们的生命，更要以有尊严的方式帮助他们对抗死亡的威胁。某些手段虽然从医疗的角度是成立的，但也许会与临终者的文化、价值和信仰产生冲突，或者让他们感觉蒙受羞辱。这就需要与临终者进行充分的沟通，尊重他们的价值观念和文化倾向。另一方面，要尽可能地满足临终者的主体意愿。临终者的主体需求时常被人们所忽视。美国曾经对五所医院的医生和护士进行调查，在对调查给予回应的医务人员中，47%的人在为那些绝症患者进行治疗时违背了自己的道德感，55%的人认为他们所提供的临终关怀是令人烦累的。这表明，在临终关怀中，医务人员或者关怀者通常只是单方面的行为。从生存论的角度，关怀者只不过参与了临终者的自我谋划过程。死亡是不可替代的，如何面对死亡的选择也应该交给临终者。否则，别人替他们作出了选择，却依然要他们去承受选择的结果。在某种意义上，他们失去了自由。临终者是生命责任最终的承担者，他们需要在临终时彰显主体性。当然，对于他们是否有权利选择“安乐死”则是另外一个问题。因为一个人有选择如何生活的权利，并不表明他有选择结束生命的权利。对于生命本身，我们都应该持一种敬畏和慎重的态度。

再次，要帮助临终者战胜死亡的恐惧。死亡的悬临对于临终者而言体会得尤为深刻。那种似乎在等待却又不知何往的无助让人充满恐惧。关怀者需要深层介入临终者的生活之中，帮助他们以正确的观念和心态看待死亡，从而战胜死亡带来的恐惧。这就要求我们：①要提高临终者的死亡认知水平。人的恐惧和紧张很大程度上源自认知的偏差。如果我们把一个概念与恐惧相联系，我们就会围绕这一概念产生很多负面的想象，并且让自己陷入并不真实的臆想情境之中，产生消极的情绪。关怀者要帮助临终者从阳光的一面平静地看待死亡，缓解他们的悲伤情感。②要建立临终者对于自身生命价值的认同。人们要让临终者珍视自己生命的价值，从而鼓起勇气面对当下的生活。临终状态只是对于人生命阶段的描述，而不是一种价值的判断。临终阶段的生活仍然是充满生命价值的。生活本身不会因为其所处人生阶段的不同而失去光彩。人们所诉求的生活不是在死亡的阴影下沉沦，而是要在生存的勇气中彰显生命的意义。在临终关怀中要通过医疗部门、社会组织和家庭的共同努力增强临终者的存在感，帮助他们建立自我认同、从而以主动的姿态度过生命的每一个时刻。③要保持临终者健康的心态。要为他们营造温馨的生活环境，保持他们对于生活的热爱。生存论的死亡不是简单地向今世告别，而是一种生存状态的转换，是完整生命过程的最终呈现。正因如此，要帮助临终者以平和的心态去担负生命最后的责任。

［1］ ［德］海德格尔.存在与时间［M］.陈嘉映，王庆节.译.北京：三联书店，1987：202-203.

［2］ ［魏］王弼.老子道德经注校释［M］.北京：中华书局，2008：6.

［3］ ［魏］王弼.老子道德经注校释［M］.北京：中华书局，2008：20.

［4］ ［美］弗罗斯特.弗罗斯特诗选［M］.曹明伦，译.成都：四川文艺出版社，1986：34.

［5］ ［德］海德格尔.存在与时间［M］.陈嘉映，王庆节，译.北京：三联书店，1987：326-340.

［6］ 王国轩，译注.大学.中庸［M］.北京：中华书局，2006：112.

［7］ 万丽华，蓝旭，译注.孟子［M］.北京：中华书局，2006：285.

［8］ Peter A.Singer，Neil MacDonald，and James A. Tulsky，The Cambridge Textbook of Bioethics［M］. Cambridge University Press，2008：53.

〔修回日期2013-11-27〕

〔编 辑 吉鹏程〕

The Existentialism Com prehension of Death and Hospice Care

ZHOU Jin-ping
（School of Public Management，Central South University，Changsha 410083，China）

The hospice care is to help the dying persons live with dignity and high living quanlity.How we regard the death is a fundamental issue which is closely related to the end of life care.Death is not just a biological phenomenon.It has rich sense from the view of existentialism.Firstly，death is a kind of living states.Secondly，the exist of death helps us to be ourselves bymaking choice.Thirdly，the exist of deathmakes it impossible for us to avoid responsibilities.Finally，based on the existentialism comprehension of death，let hospice care is no longer the last comfort for irreversible dead，but a life of concern and respect.This requests us to establish a perfect hospice care standards，provide a humanistic care for the dying person and help the dying person to overcome the fear of death.

Death；Existentialism；Hospice Care；Humanism

R48

A

1001-8565（2014）01-0114-04

2013-04-23〕