采用标准化病人教学法改善肿瘤科医生临床沟通技能的探索*

谢 欣，刘艳瑞，郭 斌

（哈尔滨医科大学大庆校区人文社会科学系，黑龙江 大庆 163311）

采用标准化病人教学法改善肿瘤科医生临床沟通技能的探索*

谢 欣，刘艳瑞，郭 斌

（哈尔滨医科大学大庆校区人文社会科学系，黑龙江 大庆 163311）

为改善医学生的沟通能力，在医患沟通的实践教学中，从课前准备、课堂实施及课后评估三个方面探索采用标准化病人教学方法并结合SPIKES沟通模式实施教学，对其所产生的效果进行评估总结，认为使用标准化病人情境体验式教学模式切实增强了教学效果，突出了教学实践性。

告知坏消息；标准化病人；SPIKES沟通模式；沟通技能

多年来，恶性肿瘤由于治疗困难及预后极差，其“告知”行为一直是一个比较棘手的问题。患者及其家属或是期望值过高，或是产生不必要的悲观情绪，一旦后果不理想就归罪于医生，直接或间接地导致了医患矛盾或纠纷。因此，如何恰当得体地告知坏消息，使身患绝症的病人接受并面对坏消息，是构建和谐医患关系的前提，也是避免医患矛盾和纠纷的重要环节。

虽然目前中国多数医学院校已经开设了《医患沟通学》课程，可是采取怎样的教学方法或方式通过《医患沟通学》课程向学生教授怎样向患者传递坏消息，仍然是一项没有突破的教学难点。笔者提出采用一种新的教学方式“告知坏消息”，即采用 “标准化病人”（Standardized Patient，SP）教学方法。标准化病人又称模拟病人，选择正常人或病人，经过一定的专业规范化训练，能模仿病人的临床症状、体征和病史。标准化病人作为教学媒介进入医学教学领域，主要用于教学、考核查体及采集病史等临床技能，为学生提供了练习临床技能的机会。［1］在本文中，借用了标准化病人的概念并对其作了拓展，即模拟肿瘤病人或病人家属，让学生在此场景中反复与“标准化病人”进行病情沟通，直至能使“标准化病人”接受现实和正视疾病，积极配合治疗，由此提升医学生病情告知的方法和技巧。

1 采用“标准化病人”教学方法“告知病人坏消息”的实践教学

1.1 课前准备

1.1.1 标准化病人培训。

本次实践教学中，充当“标准化病人”的是笔者所在学校大四临床专业的学生，他们已经学习了相关的临床课程，目前正在医院进行见习。对其进行短期集中培训，培训的内容涉及心理学知识的培训和角色扮演两个部分。通过对“标准化病人”医学心理学知识的培训，使他们能准确地把握听到坏消息的自然反应，即对表现出来的震惊、恐慌、哭泣、否认、晕厥等心理和行为现象进行逼真的模拟表演。在此过程中，教师要给予充分的指导，使其熟悉表演角色并符合教学要求。1.1.2 学生培训。

选择该校2011级临床专业的1个班，共41人。这些学生都已经系统学习了相关的普通公共课程、基础医学课程以及部分临床专业课程。提前复习沟通的基本原则和技巧，并学习SPIKES模式：［2］①S（Settingup）是指设置一个恰当的会面环境，如提前收集疾病信息和病人及其家属的心理及社会状况，选择一个安静的环境，将手机调成静音，让病人或家属坐下来，可以准备些面巾纸，以应对情绪反应较强烈的病人或家属。②P（Patient's Perceptions）是指探询病人或家属对病情的认知情况。这里需要注意一点，医生要及时更正病人或家属所了解的一些错误的疾病信息；③I（Patient's Invitation）是指引导病人询问有关病情的细节，医生要明确病人想知道哪些信息，有针对性地告知；如果病人不想对病情了解很多，医生应该尊重他们的选择。④K（Knowledge）是指告知消息，最好事先列出一个总的大纲，并指出每个信息对病人或家庭意味着什么。医生应注意：在告知坏消息前，给病人或家属一些预警信号，让他们能有个心理准备；要使用简单易懂的语言；注意停顿，以给病人或家属足够的反应时间等。⑤E（Emotions）是指与病人和家属共情，这是面对病人情感反应最好的方式。首先医生要认可病人或家属的情感，理解他们的处境并尊重他们的表达方式，从心理上支持他们。在告知坏消息过程中，这是最难的一步，需要每个医生充满爱心地帮助他们。⑥S（Summary）是指总结谈话，提出治疗建议，综合所有信息，与病人沟通后，达成一个治疗方案。

1.2 课堂实施

1.2.1 教师介绍案例。

标准化病人描述的是一位青年女性病人，两年前被诊断为乳腺癌，并进行了手术、放疗、化疗治疗，本次是因咳血收治住院。经CT检查发现双侧肺部肿块，并经过肺活体组织检查确诊为乳腺癌复发。病人并未意识到此次发病的严重性，而认为自己是肺部感染。

1.2.2 情景演示。

通过角色扮演再现临床真实沟通场景。请学生注意本次沟通的任务是告知病人坏消息，即告知病人癌症转移的真相。沟通的方法是按照SPIKES模式进行，并对沟通的全过程进行了录像。

1.3 课后评估

1.3.1 评估方法。

课程结束后采用调查问卷对此次教学效果进行评估。调查问卷包括四个调查项目：①我已经知道如何告知坏消息；②该课程很有用；③从此课程中我学到很多；④我觉得自己有能力处理此类问题。并对每个调查项目的同意程度打分（-2分：非常不同意；-1分：不同意；0分：中立；1分：同意；2分：非常同意。）

1.3.2 评估结果。

41名学生全部完成了此问卷调查。调查结果显示：87.8%的学生认为通过此次实践教学，他们有能力处理此类问题；87.8%的学生认为此种教学方式很有用，此研究结果与国外的一些研究结果相类似。［3］

2 反思与启示

告知病人坏消息更是医学艺术性的体现。［4］而由于告知坏消息是一种行为技能，因此单纯采用传统说教式教学，效果是极其有限的。笔者基于学生和“标准化病人”的反馈，对采用“标准化病人”教学方法告知坏消息教学实践的探索得出了一些启示。

首先，我们应肯定将“标准化病人”教学方法应用于“告知坏消息”的实践教学。在此次实践教学中，让学生观察和讨论告知坏消息的临床情景，为他们提供了一个独特的学习机会。学生自己不仅可以体验告知病人坏消息的沟通过程，而且在查看自己与SP沟通的录像时，可以注意到哪些语言或非语言沟通行为使病人产生错觉，以此改正这些不良的沟通行为。［5］

其次，学生在观察其他同学与SP沟通的录像过程中，有机会了解和对比每个同学在相同的场景中所使用的不同的沟通技巧，可以选择借鉴或避免。

最后，在具体教学实践的探索中，应注意：在整个与病人（SP）沟通的过程中，语言沟通非常重要，除了语言沟通外，同样我们也重点关注非语言沟通，例如眼神的交流及一些安慰的动作等，这些在一定程度上都可以减轻病人的焦虑不安。

通过此次实践教学，让学生们通过换位思考，加深了解了在实际临床工作中，病人和家属对医务人员或医疗方案的想法和期望，并将这些沟通技巧真正地应用于临床实践中，提高病人和家属对医疗方案的满意度和依从性，减轻他们因疾病负面消息而产生的心理压力，从根本上改善医患沟通质量。

［1］ 王斌全，赵晓云.标准化病人的产生与应用［J］.护理研究，2008，22(5)：13-15.

［2］ Baile WF，Buckman R，Lenzi R，et al.SPIKES-a six-step protocol for delivering bad news：application to the patient with cancer［J］.Oncologist，2000，5(4)：311.

［3］ Barnett MM，Fisher JD，Cooke H，et al.Breaking bad news：consultants’experience，previous education and views on educational format and timing［J］.Med Educ，2007，41(10)：956.

［4］ 阳红，王洪强，任福祥，等.运用语言艺术处理医疗纠纷问题的探讨［J］.中国医学伦理学，2005，18(1)：69-71.

［5］ 邵永祥.标准化病人教学方法在医患沟通实践教学中的探索［J］.中国医学伦理学，2010，23 (3)：90-91.

〔修回日期2013-11-27〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Exp loration of Practice Teaching in Im proving Oncologists'Clinical Communication Skills by Using Standardized Patient Teaching M ethod

XIE Xin，LIU Yan-rui，CUO Bin
（Faculty of Humanities and Social Sciences，Daqing Campus of Harbin Medical University，Daqing 163319，China）

In order to improve the communication ability ofmedical students，during the practice teaching of doctor-patient communication，standardized patient teachingmethod combined with SPIKES communicationmode was used in teaching in the preparation before class，implementation in class and evaluation after class.After evaluating the effect of summary to its，this paper proposed that the using the standardized patient situation experience type teachingmode can effectively enhance the teaching effect，highlight the teaching practice.

Inform the Bad News；Standard Patient；SPIKESCommunication Pattern；Communication Skills

R192

A

1001-8565（2014）01-0061-02

2013-04-23〕

* 黑龙江省高等教育教学改革项目：学生模拟“标准化病人（SP）”在医患沟通学实践教学中的应用研究，项目编号：JG2012010432