抗菌药物的临床合理应用与不良反应及其防治

景丽敏

（长春市食品药品监督管理局绿园分局，吉林 长春 130062）

抗菌药物的临床合理应用与不良反应及其防治

景丽敏

（长春市食品药品监督管理局绿园分局，吉林 长春 130062）

抗菌药物；合理应用；不良反应

抗菌药物是治疗感染性疾病的一类临床常用药物，主要包括β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类以及抗真菌和抗病毒药。这类药物在治愈并挽救许多患者生命的同时，由于其不合理使用不良后果也相应增加，如不良反应的增多、细菌耐药性的增大、患者治疗失败、医疗资源浪费以及给患者健康造成重大损害，甚至致残致死。因此，笔者就其临床合理应用与不良反应及其防治阐述如下。

1 抗菌药物的临床应用

1.1 作用于革兰阳性菌：青霉素G抗菌较窄，有强大的杀灭G+球菌和杆菌的作用，为感染溶血性链球菌、草绿色链球菌、白喉杆菌、破伤风杆菌的首选药物。万古霉素仅用于严重G+菌尤其是耐PG的金黄色葡萄球菌、表面葡萄球菌和肠球菌感染性疾病。乙酰吉他霉素适用于G+菌所致的各种感染，尤其是肺炎球菌和表面葡萄球菌所致呼吸道和表皮组织感染。青霉素耐药菌株感染可选用壮观霉素。

1.2 作用于革兰阴性菌：大环内酯类对G-杆菌有强大抗菌活性，对嗜肺军团菌、非典型分支杆菌有较好作用，也用于各种敏感菌所致感染和厌氧菌引起的口腔感染衣原体等，非典型病原体引起的呼吸系统、泌尿生殖系统感染。庆大霉素抗菌谱较链霉素广，对大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌作用强大。氯霉素对严重细菌性脑膜炎、立克次体感染及其他抗生素无效的G-杆菌感染。

1.3 作用于革兰阳性菌和阴性菌：第三代喹诺酮类药物氧氟沙星口服吸收好，体内分布广、半衰期长，不仅对绿脓杆菌、淋球菌等G+菌有强效，对各种常见G+致病菌有显著抗菌作用，尤其对需氧G-杆菌抗菌活性高。磺胺类为广谱抑菌药，对大多数G+和G-菌有良好抗菌活性。头孢菌素根据抗菌谱，抗菌强度分四类，对G+菌一代比一代弱，对G-菌逐渐增强，第四代几无肾脏毒性。亚胺培南对G+和G-需氧菌、厌氧菌、多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌具有效的抗菌活性。阿奇霉素对G+需氧菌、G-需氧菌、厌氧菌、其他微生物肺炎支原体、沙眼衣原体、弯曲菌属等多种常见致病菌有抗菌作用。

2 临床应用时存在的问题

2.1 用药指征不明确：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室外检查结果，初步诊断并经病原检查确诊为细菌性感染者方为用药指征。许多医师在没有明确是否为细菌感染的情况下，长期大剂量使用广谱抗菌药物，既造成了浪费，又增加了二重感染的机会。

2.2 不合理用药比例和医疗费用过高：我国不合理使用抗菌药物用量高居世界榜首，抗菌药物费用占诊疗总费用的30%～40%，其中无适应证、超剂量和两联以上占30%～60%。临床主要凭经验使用抗菌药物，造成大规模滥用[1]。

2.3 多种抗菌药物联用或与多种其他类药物联用：这不仅加重了患者的经济负担，导致不良反应的产生，给患者造成患者药源性损害。如氨基糖苷类产生的耳毒性和肾毒性多发生于大剂量、老年人以及肾功能不良者持续用药超过5 d，而与利尿药右万古霉素和两性霉合用会导致肾毒性的增加。

2.4 抗菌药物滥用导致细菌耐药性增多：细菌短时间接触抗菌药物是产生耐药性的重要原因之一。抗菌药物使用率高的地区往往耐药率较高，而新抗生素的研制开发滞后，使临床抗感染治疗越来越困难。抗菌药物滥用所导致的细菌耐药性，已成为严重的世界性公共卫生问题，临床抗菌药物使用得越多，而选择的压力也就越大。

抗菌药物的滥用和误用是临床应用存在问题的直接表现。如病毒感染时，预防性用药物起点高，过多地使用β-内酰胺类+酶抑制剂的联合用药，但这种用药只有在细菌培养明确为产酶菌或院内感染时方可使用，一般不作为初诊患者的经验治疗首选，也不适宜作预防用药。抗菌药物的误用表现在选择品种不当，给药途径不对，剂量和疗程不当。如在忽视药物之间的相互作用的情况下频繁换药，无指征联用药物或联用药物不合理，术后抗菌药物使用时间过长，用药间隔和使用剂量不合理，如时间依赖型β-内酰胺类的抗菌作用与药物同细菌的接触时间密切相关，与峰浓度关系较小，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度的时间和24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间[2]。

3 临床合理应用的措施

3.1 加强管理，合理使用，加强监测：要制定抗菌药物管理计划，通过处方限制及药师发药前审核，根据处方管理办法建立处方审核制度。药师在促进医院抗生素的合理使用方面大有可为。药师可预先审核全院抗菌药物处方或医嘱，发现不合理用药应及时干预并将意见反馈给主治医师，避免抗生素生素的不合理使用。

要加强抗生素不良反应监测工作，抗生素引起的药物不良反应往往占药品不良应的首位。对治疗指数低、安全范围窄的药物，如氨基糖苷类、万古霉素等糖肽类药物开展血药浓度监测，根据监测结果和患者机体情况、联合用药情况、其他因素及时提供调整用药剂量和用药频次的参考值，减少药物不良反应。

随着细菌耐药率的不断提高，医院应建立细菌耐药发生程度的监测系统，建立控制抗菌药物用量监测体系，确定需要控制的抗菌药物。根据细菌耐药率，实施预警机制。在临床应用中，当耐药率介于30%～40%将预警信息及时通报有关科室，介于40%～50%警示临床医师慎重经验用药，50%～75%警示临床医师参照药敏试验结果用药，75%以上应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果来决定是否恢复抗菌药物的使用。

3.2 常见不良反应及其防治：青霉素毒性很低，过敏是最常见的不良反应，严重者出现过敏性休克，抢救不及时可危及生命。头孢菌素静脉给药易发生静脉炎，肌内注射可引起局部疼痛。大环内酯类大剂量口服出现胃肠道刺激反应。氨基糖苷类均可不同程度地产生耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞等反应。喹诺酮类主要发生消化道和中枢神经系统不良反应。磺胺类药物引起泌尿系统损害，新生儿特别是早产儿由于磺胺类与血浆清蛋白结合，置换出胆红素致使游离胆红素增加出现脑核性黄疸。由于抗菌药物联合应用抗菌疗效增强、减少耐药性等优点，临床常联合应用为患者治疗疾病。但使用不当或滥用则危害人体健康，如青霉素与红霉素合用产生拮抗作用，头孢菌素+克林霉素引起药物蓄积中毒，庆大霉素+链霉素常致耳、肾毒性增加，PG、头孢菌素+红霉素使β-酰胺类药发生混浊，克林霉素+红霉素相互竞争同一结合部位且红霉素结合亲和力强而呈拮抗作用。因此联合抗菌药物治疗应选择作用机制不同的药物[3]。另外，药物制剂纯度低、稳定性差、杂质多，个体差异，给药途径、不合理间隔用药和给药剂量是否准确均可致不良反应的发生。

不良反应的防治：①在应用抗菌药物前询问患者是否有过敏史，抗菌药物常可发生危害人体健康的变态反应[4]。询问患者是否对青霉素类、头孢菌素类或其他药物过敏，因为头孢菌素类与β-内酰胺类已证实存在交叉过敏反应。一旦发生过敏反应，需立即停药、就地抢救，给予肾上腺素、保持呼吸道畅通、吸氧、糖皮质激素及抗组胺药等紧急措施。必须严格按照规定做皮肤过敏性实验。②临床医师用药时应注意药品的选择并针对特殊人群严格掌握用药指征。注意妊娠妇女和儿童用药禁忌，老年人肝肾功能减退药物治疗过程定期测定肝肾功能和血浆电解质情况。应按照最大疗效和最小不良反应的原则选择最佳治疗方案。③应用磺胺类药物治疗疾病期间，告知患者多饮水，如疗程长、剂量大时宜同服碳酸氢钠；应用喹诺酮类药物避免过度暴露于阳光。根据药物学特性掌握抗菌药物的抗菌谱和用法、注意控制给药剂量，提高合理用药水平。

[1] 常宏,伍倩,宋丹妮.2001～2003年抗感染药物用药情况分析[J].广东药学,2004,14(4):58-59.

[2] 丁东红,张忠君.临床抗菌药物不合理用药分析[J].中国药业,2007, 16(17):39-40.

[3] 冯艳霜,徐彦贵,朱立勤,等.我院门诊静脉应用抗菌药物引起不良反应因素分析[J].中国药房,2008,19(11):857-858.

[4] 陈敏华.药疹患者147例临床分析[J].实用医学杂志,2006,22(15): 1770-1771.

R969.3

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1671-8194（2014）35-0374-02