主动脉夹层动脉瘤临床误诊误治的病例分析

吴彦儒

（白山市通化矿业集团总医院，吉林 白山 134300）

主动脉夹层动脉瘤临床误诊误治的病例分析

吴彦儒

（白山市通化矿业集团总医院，吉林 白山 134300）

目的分析主动脉夹层动脉瘤临床误诊误治原因及预防措施。方法回顾性分析我院2012年9月至2014年9月收治的23例主动脉夹层动脉瘤患者误诊误治的临床资料。结果23例患者首诊均误诊误治，2例被误诊为结核性胸膜炎治疗，7例被误诊为急性心肌梗死治疗、5例被误诊为冠心病心绞痛治疗、2例被误诊为高血压危象治疗、3例被误诊为急腹症治疗、1例被误诊为主动脉瓣关闭不全治疗，3例不明原因猝死。结论临床医师需要系统采集病史，全面分析疾病发展过程，仔细全面查体，及时进行CT、MRI和超声心电图等相关检查，明确诊断。关键是提高对AD的意识。

主动脉夹层动脉瘤；误诊；误治；分析

主动脉夹层动脉瘤是一种较为罕见的严重心血管疾病，又称主动脉夹层血肿、主动脉夹层分离，是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口处进入主动脉壁中层而形成的血肿。近年来该病有上升趋势[1]。常无特征性表现，急性期临床表现复杂多变，酷似其他急性病症，且起病急骤、病情常凶险，如未能准确诊断和治疗而致误诊误治或漏诊，其后果是十分严重的，极易导致死亡。最近文献报道，急性主动脉夹层动脉瘤的发病率每年可高达(10～29)/1000000人，迄今仍有较高误诊率和病死率，这部分患者如被及时发现，并给以及时正确的治疗，将会大大降低病死率[2-3]。现将本院2012年9月至2014年9月收治的23例主动脉夹层动脉瘤患者误诊误治的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科2012年9月至2014年9月收治的23例主动脉夹层动脉瘤患者，其中，男19例，女4例，年龄38～78岁，平均（57.8±6.9）岁。17例合并有高血压病史（其中单纯合并高血压病史13例，合并冠心病和高血压病史2例，合并糖尿病、冠心病和高血压病史2例）。合并胃炎病史1例，合并慢性支气管炎病史2例。就诊时9例血压≥180/100 mm Hg，8例血压在140/90～180/100 mm Hg，6例血压≤140/90 mm Hg。发病时，合并有高血压病史的患者血压均较平时明显升高，其余不详。

1.2 临床表现：突发心前区或胸骨后持续性刀割样或撕裂样剧痛同时伴胸闷和大汗淋漓15例，肩背侧剧痛伴肢体麻木2例，上腹部剧痛向腰背部放射伴腹胀、恶心、呕吐2例，胸腔积液2例，发热胸痛伴咳嗽、咳痰1例，突发晕厥1例。

2 结 果

23例患者首诊均误诊误治，2例被误诊为结核性胸膜炎治疗，7例被误诊为急性心肌梗死治疗、5例被误诊为冠心病心绞痛治疗、2例被误诊为高血压危象治疗、3例被误诊为急腹症治疗、1例被误诊为主动脉瓣关闭不全治疗，3例不明原因猝死。22例患者最后诊断经MRI、CT及超声心电图检查后确诊，均符合中华医学会主动脉夹层诊断标准[5]。

3 讨 论

主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection，AD）是主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态[6]。病因目前尚不清楚，其病理基础为主动脉中层的囊性坏死，表现为主动脉中层肌肉发生退行性病变、弹性纤维缺少或断裂，同时合并主动脉粥样硬化。少数病例中层退行性病变灶内的滋养血管破裂形成小出血灶[7]。正常人血管壁层破裂断开需500 mm Hg以上的压力，对于有高血压等病理基础者，尤其是血压波动较大者易诱发主动脉夹层瘤。主动脉夹层动脉瘤的早期诊断、及时治疗是降低病死率的关键。主动脉夹层动脉瘤因其撕裂部位不同而表现各异，经常会被误诊为心肌梗死、冠心病、心绞痛、心包炎、急腹症、脑血管意外等。分析本组23例患者首诊误诊误治原因：①主要原因是该病临床表现复杂多样，无特异性，病变累及范围广泛，夹层分离可延伸至主动脉分支，引起分支口狭窄或闭塞，造成所供脏器急性缺血坏死，如本组1例男性患者，48岁，因在工作中突然出现撕裂样腹痛伴疼痛向腰部放射，出大汗、恶心、呕吐8 h急入院。入院时血压61/41 mm Hg，心率109次/分，心律齐，腹肌紧张，腹部压痛，反跳痛，肠鸣音消失，面色苍白，烦躁不安。初步诊断为“急性出血坏死性胰腺炎”，应用阿托品、补充血容量、抗生素等相应治疗，效果不明显。入院后次日上午检查出现右下肢活动失灵，疼痛，急查体右下肢肌力为0级，肢端发绀，皮温低，股动脉搏动消失。行CT检查，确诊为主动脉夹层动脉瘤累及右髂总动脉开口处，形成右股动脉血栓。患者转院途中死亡，考虑为夹层累及髂动脉和股动脉，动脉瘤破裂所致。②夹层动脉瘤一向被认为是罕少见疾病[2]，因此临床医师对本病认识不足，思考问题只局限于一些常见病多发病的诊断，且因起病急，病程短，相关的辅助检查未来得及做，查体不仔细，病情观察不认真。如本组1例患者，男性，49岁，因醉酒后中上腹部持续性疼痛，撕裂样阵发性加剧，伴恶心、呕吐，冷汗4～5 h入院。入院时血压210/140 mm Hg，心率70次/分，腹部平软，左上腹压痛，未触及包块。初步诊断为“急性胰腺炎”，给予抗感染、抑制胰腺分泌、胃肠减压等治疗无效，后经螺旋CT腹部检查，见胸、腹主动脉明显增宽，形成真假腔，确诊为AD，给予静脉持续滴注硝普钠，控制血压在100～110/70～80 mm Hg，口服倍他乐克，同时镇静止痛治疗，11 d后病情稳定出院，同时建议到上级医院进一步治疗。该病例因没有注意到血压的异常升高，而误诊为急性胰腺炎，因误诊导致误治，故治疗无效。本组另1例女性患者，49岁，因突发胸痛，剧痛，呈持续性刀割样，向后背放射3 h来院。入院查体：血压191/121 mm Hg，心率101次/分，心电图：V3～V6导联，ST段抬高0.1～0.15mv，T波高耸，初步诊断为“急性前壁心肌梗死”，立即用尿激酶静脉溶栓治疗，疼痛无缓解，心肌酶化验正常，心电图无演变，行多普勒彩色超声心动检查，发现主动脉根部增宽，见主动脉剥离内膜回声，患者确诊为“主动脉夹层动脉瘤” 为入院5 h后，虽经内科积极综合治疗，终因误诊误治于入院当晚猝死。本例忽视了患者发病后血压不降反升的异常表现，误治造成严重后果。

王君芳[8]分析了主动脉夹层动脉瘤8例，8例患者分别表现为腹痛、胸痛、意识障碍、肢体瘫痪等，误诊为冠心病心绞痛、脑梗死各2例，急性脑血管病、输尿管结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎各1例。7例经胸部CT或螺旋CT动脉造影（CTA）检查确诊为AD，1例患者考虑AD时即猝死。全组死亡、存活各4例。作者认为，临床应加强对AD的认识，疑诊患者及时行胸部CT、CTA检查等，以尽早诊治。刘明伟[9]认为，对于一些AD阳性体征不能局限于一些常见病诊断，对于高度怀疑AD患者应及时做影像学检查，确定诊断，减少AD的误诊。CT、MRI和超声心电图都具有高度的敏感性、特异性、准确性，CT增强对AD的诊断率接近100%，MRI被认为是诊断AD的金标准。张洋等[10]分析了12例主动脉夹层动脉瘤误诊原因，提出了防范措施，作者认为，医师应提高对AD的认识，培养全面的临床思维，不但要熟悉该病的主要临床表现，更要了解其非典型的临床表现，仔细询问病史，认真查体，灵活运用医技检查手段，综合分析所有资料，以提高对AD诊断正确率。

综上所述，主动脉夹层动脉瘤发展快，临床变化多，无特异性症状和体征，临床上需与急性心肌梗死、高血压危象、急腹症、主动脉瓣关闭不全等疾病相鉴别，其中与急性心肌梗死的鉴别最重要，因急性心肌梗死要用溶栓和抗凝治疗，该疗法可加重主动脉破裂出血[11]。总之，临床医师需要系统采集病史，全面分析疾病发展过程，仔细全面查体，及时进行CT、MRI和超声心电图等相关检查，明确诊断。关键是提高对AD的意识。

[1] 郑逢博,张纪红.13例非手术治疗主动脉夹层动脉瘤的护理体会[J].中国医药指南,2009,7(5):138-139.

[2] 周天宇.主动脉夹层动脉瘤误诊的原因与减少误诊体会[J].中国现代医生,2009,47(8):142-143.

[3] 王兴国.急性主动脉夹层动脉瘤误诊猝死病例分析[J].中国现代药物应用,2011,17(5):112-113.

[4] 刘芳,金斗.主动脉夹层动脉瘤误诊分析[J].临床误诊误治,1996,11 (4):146-147.

[5] 中华医学会.临床诊疗指南-心血管内科分册[M].北京:人民卫生出版社,2009:593-594.

[6] 董汉奎,刘茜.主动脉夹层动脉瘤误诊漏诊分析及预防对策[J].中国临床实用医学,2010,4(2):184-185.

[7] 黄志平,韩国华,周音频.主动脉夹层动脉瘤5例误诊分析[J].人民军医,2007,50(6):388-389.

[8] 王君芳.主动脉夹层八例误诊原因分析[J].临床误诊误治,2013,26 (7):72-73.

[9] 刘明伟.主动脉夹层误诊24例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(7): 1609.

[10] 张洋,王怡,丁波,等.主动脉夹层12例误诊原因分析[J].临床误诊误治,2013,26(10):29-31.

[11] 彭如冰,朱铁兵.主动脉夹层动脉瘤误诊探析[J].临床误诊误治, 2002,15(4):269.

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1671-8194（2014）35-0230-02