腹腔镜胆囊切除术后黄疸的诊治体会

杨兴建* 康 欣 赵良松

（四川省成都市双流县第一人民医院外一科，四川 双流 610200）

腹腔镜胆囊切除术后黄疸的诊治体会

杨兴建* 康 欣 赵良松

（四川省成都市双流县第一人民医院外一科，四川 双流 610200）

目的探讨腹腔镜胆囊切除(LC)后黄疸的原因、预防措施及处理方法。方法回顾分析性本院4362例LC后发生黄疸的36例临床资料并结合文献进行总结。结果内科性黄疸16例，梗阻性黄疸20例(包括胆道损伤7例，胆总管结石9例，胆道蛔虫2例，原因不明2例）。开腹手术中1例患者继发腹腔脓肿转上级医院治疗，其余治愈。结论LC后黄疸与许多因素有关，十分复杂，我们必须详细全面的检查以明确诊断，区分梗阻性黄疸与内科性黄疸。梗阻性黄疸以胆管损伤和胆道结石为主要原因，内科性黄疸与术前患者的肝功能状况、中气腹压力大小、手术时间长短密切相关，当诊断不明确时，处理应更为谨慎，强调对发生黄疸病例的处理采用个体化原则。

胆囊切除术；腹腔镜；黄疸

统计2000年1月至2013年12月完成腹腔镜胆囊切除术（LC)4362例，术后出现黄疸36例占0.83%，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：36例中男13例，女23例，25～76岁，平均49.6岁，胆囊结石病史超过10年的22例，肥胖体型（体质量指数＞30）21例，11例有乙型肝炎病史，胆囊结石伴急性胆囊炎19例行急诊手术。术前均行B超检查示胆总管未见异常。首次腹腔镜胆囊切除术其中10例四孔法，24例三孔法，两孔法和经脐单孔法各1例。

1.2 诊断：LC后我们常规48 h复查肝功能，如果肝功能异常出现黄疸，常规行腹部彩超检查，黄疸加重根据需要再行CT、ERCP或MRCP的检查,并通过回看手术录像、结合临床表现、肝功能、酶学指标胆红素升高情况来鉴别黄疸的原因，明确诊断。

1.3 治疗：所有黄疸患者均常规静滴多烯磷脂胆碱保肝、静滴硫酸镁解痉利胆，ERCP＋EST 3例；ERCP＋胆道支架1例；ERCP＋蛔虫取出1例。开腹手术治疗8例，其中行胆总管切开取石2例，取出钛夹+T管引流术1例，肝总管空肠RouxenY吻合2例；肝外胆管对端吻合2例，右肝管吻合经胆囊管放支撑引流管1例。

2 结 果

内科性黄疸16例，梗阻性黄疸20例(包括胆道损伤7例，胆总管结石9例，胆道蛔虫2例，原因不明2例）。开腹手术中的1例患者继发腹腔脓肿转上级医院治疗；其余均治愈。随访3个月～10年，1例行肝总管空肠RouxenY吻合，术后有多次胆道感染继发胆管结石再次手术治疗，ERCP＋胆道支架1例1年后因胆管癌死亡。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊良性疾病的首选术式，具有创伤小、痛苦小、恢复快等优点，并已经取代传统的开腹胆囊切除术[1-2]。该治疗在很多基层医院都能普遍开展，但手术并发症仍时有[3]，包括术后出血、腹膜炎、医源性损伤、黄疸等。术后近期黄疸就是主要并发症之一，而引起黄疸的原因很复杂，诊断和处理有时很困难。LC术后一旦出现黄疸，有胆红素升高，首先应完善彩超、监测肝功能及黄疸指数，如果出现黄疸进行性加重，胆红素持续升高，应回看手术录像，进一步行CT、MRCP或ERCP的检查，结合临床表现、肝功能区分梗阻性黄疸与内科性黄疸，内科性黄疸经过药物治疗逐渐消退。如果患者出现血碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰氨转移酶（GGT）升高，血谷丙转氨酶（ALT）升高不明显，酶胆分离，伴腹痛、发热、寒颤考虑梗阻性黄疸。

3.1 术后内科性黄疸：本组内科性黄疸共16例，为肝细胞性黄疸和毛细胆管炎，是LC后黄疸主要原因，占44%；其形成原因可能为：①术前有肝病病史，包括慢性肝炎、乙型肝炎、肝硬化可因手术打击导致肝功能异常，出现黄疸；②气腹的影响，由于升高的气腹压导致肝脏血液供应障碍、肝脏暂时性缺氧所致[4]；③胆囊切除后，肝脏分泌的初级胆酸进入肠道增加，在细菌作用下，产生较多的次级胆酸，经肝肠循环吸收入对肝产生毒性损害，导致黄疸出现[5]。预防：①术前肝功能必须正常，避免使用对肝脏有损害的药物；②控制气腹压10～12 mm Hg，术中仔细操作，减少出血，缩短手术时间；减少电凝，不主张对胆囊床地毯式电凝[6-7]。诊断这类患者有肝病病史，黄疸酶学指标和胆红素均升高，保肝治疗有效。内科性黄疸16例患者经过静滴多烯磷脂胆碱保肝、静滴硫酸镁解痉利胆3～7 d治疗黄疸逐渐消退。梗阻性黄疸20例中4例胆总管结石和1例胆道蛔虫经过非手术治疗黄疸消退，原因不明2例患者同时使用激素黄疸10～15 d消退。

3.2 胆总管结石：LC后黄疸常见的原因为胆总管结石残留，导致胆总管结石残留的原因主要为：①术前胆管结石漏诊；②术中操作不当胆囊结石或胆囊管结石坠入胆总管内；③术后胆囊残株结石排入胆总管[8]。预防胆总管结石残留的发生：①术前应仔细询问有无寒热、黄疸病史，既往有排石病史，应高度警惕胆管下段小结石的可能，应常规行MRCP，如果发现胆总管结石术中应行相应处理，包括腹腔镜下胆总管探查胆道镜取石或者ERCP。②LC操作必须规范：对胆囊肿大，胆囊小结石，胆囊管增粗，胆囊管结石，Mirizzi综合征的患者操作轻柔，钳夹和牵拉适度，游离出胆囊管后，尽量靠近胆囊上钛夹，在钛夹靠胆总管侧剪开胆囊管2/3，从此取出胆囊管结石，并用无损伤钳从胆总管向胆囊方向挤压，取净胆囊管及汇入部的结石直至胆囊管溢出清亮胆汁，必要时可纵行剖开胆囊管前壁取出结石，对术前怀疑胆总管下段有结石的可经此行术中胆道造影[9]或者胆道镜检查。LC后胆管结石残留的诊断：如果黄疸同时伴腹痛、发热、寒颤考虑胆总管结石可能，进一步行MRCP可以确诊。处理：从微创的角度来看，可先行保守治疗，再选用ERCP+EST，最后考虑开腹手术[10]。本组4例患者经静滴硫酸镁后结石排除，3例ERCP+EST，2例开腹手术治疗。

3.3 胆管损伤：LC后黄疸另一常见的原因为胆管损伤，出现的时间较早，导致胆管损伤的原因主要为：①术前医务人员小视手术，对不同难度手术重视程度不够，科室管理人员没有根据手术难度合理安排手术人员[11]；②手术者术中操作不规范，盲目自信，遇手术困难时没有请上级医师会诊，甚至及时中转开腹手术[11]；③患者本身胆囊炎症水肿严重，胆囊萎缩纤维化，胆囊颈部结石崁顿包括Mirizzi综合征及胆道解剖结构变异。如何预防和避免损伤胆管是关键。我们强调如何预防胆管损伤的发生，可能比探讨如何妥善处理好胆管损伤更为重要：①每个手术必须高度重视，腹腔镜胆囊切除术是充满危险和陷阱的手术，科室管理人员应根据手术难度合理安排手术人员；手术人员更不能盲目自信，警惕“河中淹死会水人”。②手术者术中操作规范，强调初始印象，进腹后对第一肝门、胆囊三角及右上腹有一印象，操作前我们常规放小块纱布在肝脏表面备用，然后先处理胆囊下三角，再处理胆囊三角，做到宁伤胆勿伤管，确认三管一腹的结构清楚后再处理胆囊管，遇手术出血时不要惊慌，纱布压迫吸尽积血术野清楚找到出血原因，止血困难和手术操作困难时请上级医师或者有经验医师上台处理；坚决避免在血泊中盲目施夹和电凝止血[12]。③正确使用腹腔镜的各种长干器械，特别是电凝钩忌长时间对大块组织电凝和电切，主张采用多次瞬间点式凝切。④适时中转开腹手术，遇手术解剖困难，出血不能控制，手者术没有信心犹豫不决时要主动中转开腹手术[11]。勤看，多练，常思考，在实践中提高对胆囊三角解剖的认识水平、镜下操作能力和适时中转开腹手术是避免或减少胆管损伤的关 键[13]。胆管损伤的诊断：如果患者黄疸同时出现血ALP、GGT升高，血ALT升高不明显，酶胆分离，伴腹痛、发热、寒颤考虑梗阻性黄疸，我们通过回看手术录像，进一步行MRCP或者ERCP确诊，我们在开展LC初期，对手术全过程进行录像，本组1例右肝管钛夹夹闭就是回看手术录像发现的，建议有条件的对手术进行全程录像。LC后胆管损伤处理：我们强调术中及时发现及时处理[14]，胆道损伤术后黄疸多系肝胆管部分狭窄或者横断，如果是结扎切断，缺失不大可行胆管对端吻合，1例术后第10天行右肝管吻合经胆囊管放支撑管，本组2例患者分别在术后第12天和第14天行胆管对端吻合，缺失大可行肝总管空肠RouxenY吻合，本组2例患者分别在术后第18天和第23天行胆管对端吻合2例，对部分狭窄者多系胆管部分结扎或者被钛夹夹闭或者电烧伤，这类患者我们采取撤除结扎线或者钛夹，加T型管支撑引流，部分狭窄的还可以ERCP置胆道支架。

3.4 术后原因不明黄疸：LC后胆管炎引起的黄疸时轻时重，临床症状常不典型，病理机制尚不明确，一般认为是Oddi’s扩约肌功能不良，胆管压力升高致胆汁内细菌或内毒素反流入血而引起[15]，本组2例经B超、CT及ERCP检查排除胆管内结石而结合临床考虑此诊断，经激素及有效抗生素保守治愈。

LC术后出现黄疸与许多因素有关，十分复杂，我们必须详细全面的检查以明确诊断，区分开梗阻性黄疸与内科性黄疸。梗阻性黄疸以胆管损伤和胆道结石为主要原因，内科性黄疸与术前患者的肝功能状况密切相关，与术中气腹压力大小、手术时间长短有正相关，当诊断不明确时，其处理应更为谨慎，不当的剖腹探查手术，可加重患者肝功能的损害，导致严重后果。强调对发生黄疸病例的处理应该采用个体化原则。

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Diagnosis Experience of After Laparoscopic Cholecystectomy Method Jaundice

YANG Xing-jian, KANG Xin, ZHAO Liang-song
(Department of the First Surgery, the First People's Hospital of Shuangliu, Shuangliu 610200, China)

Objective To summarize the reasons and treatmen ts of jaundice after LC. Methods After review analytical this courtyard 4362 example LC has the jaundice 36 example clinical material and unifies the literature to carry on the summary. Results The internal medicine department jaundice 16 examples, the obstruction jaundice 20 examples (damage 7 examples including biliary duct, choledoch stone 9 examples, biliary duct roundworm 2 examples, reason unclear 2 examples).In 36 examples opens abdomen surgery 1 to continue sends the abdominal cavity abscess to transfer the higher authority hospital treatment, other cure. Conclusion After LC jaundice associated with many factors, very complex, we have a detailed and comprehensive checks to a definitive diagnosis, the distinction between obstructive jaundice and jaundice of internal medicine. Obstructive jaundice and biliary calculus of bile duct injury as the main reason, internal preoperative liver function status in patients with jaundice, pneumoperitoneal pressure closely related to size, length of operation, when the diagnosis is not clear, its treatment should be more cautious, emphasizing the principles of handling individual cases of jaundice occurs.

Cholecystectomy; Laparoscope; Jaundice

R657.4

B

1671-8194（2014）35-0015-02

*通讯作者：E-mail：yxj196602203344@163.com