基于社区康复上门服务项目的经济学分析

郑 蕾，周新建，先元涛，唐 祯

2011年6月，根据世界卫生组织(WHO)发布的《世界残疾报告》指出，世界人口中，至少有15%的人身带残疾，他们中绝大多数生活在发展中国家，对康复需求殷切。对于康复服务，除在医疗机构内进行机构康复外，为使更广泛的残疾人群能够获得低耗、优质、便捷的康复服务。1978年，WHO在《阿拉木图宣言》(Declaration of Alam-Ata)中明确提出了社区康复(community-based rehabilitation，CBR)这一概念。并在过去的30年中，在世界上超过90个国家进行推广，到目前为止，社区康复已经发展成为能够在多个层面上满足残疾人需求，确保其融入社会，提高生活质量的广泛意义上的概念[1-2]。

据统计，在我国，只有30%的残疾人得到了不同程度的康复服务，而70%的残疾人尚未接受任何康复措施[2]。因此，在2011年，为促进残疾人事业发展，我国制定了《中国残疾人事业“十二五”发展纲要》(以下简称纲要)[3]。纲要中明确提出，到2015年，我国政府要实现“人人享有康复服务”目标，其中“康复进农村，服务到家庭”，是我国社区康复工作的重点之一。而在关于社区康复的配套文件中，对社区康复上门服务项目进行了进一步的细化，文件中明确提出：依托基层医疗机构，采取诊疗服务、家庭病床和入户指导等形式，为残疾人提供诊断、功能评定、康复治疗、康复护理和转诊服务等[4]。

在这一政策指导下，我国部分经济发达地区有选择地开展了“送服务上门”的康复服务模式，并从生理、心理和社会健康等层面进行了这一服务项目的评价分析[5-6]。在这些学者的分析研究中，普遍认为，上门服务项目能够切实有效地提高残疾人的生活质量，并受到残疾人家庭的广泛欢迎。从部分地区的开展情况看，社区康复上门服务项目受到广泛的好评，但据笔者自基层医疗机构的调研反馈信息中，发现也有部分专家认为社区康复上门服务项目在操作上存在巨大局限性，在经济上很难达到可持续性。鉴于此，本研究针对重庆市九龙坡区铁马社区卫生服务中心的社区康复上门服务项目进行了为期1年(2012年6月—2013年6月)的经济学分析，通过成本-效益分析，从而判断该项目是否具有经济学价值。

1 社区康复上门服务项目的经济学分析

在卫生经济学中，成本-效益分析被要求用货币单位来表示卫生服务项目的结果，使得分析人员能够同样地应用货币单位来直接比较项目的增量成本和增量结果。即用这种方法来衡量资源投入和健康产出之间的生产关系。在社区康复上门服务项目中，采用净现值法，对这1年内这一项目的效益增量和成本增量的现值总和进行对比，两个现值总和即该项目的净社会效益。如果项目效益超过成本，净社会效益为正值，就认为该项目是值得实施的，反之亦然。

1.1 成本分析

1.1.1 直接成本 直接成本即该基层医疗服务机构为从事社区康复上门服务期间所直接支付的金额。(1)人员劳务支出：在社区卫生服务中心从事居家康复人员为1名专业的康复治疗师，其用于居家康复方面的劳务支出为人民币50 577.8元。(2)配套经费支出：包括购买康复用品、建立康复档案、康复服务人员往返交通费等费用，从事居家康复活动中总花费共计人民币20 007.0元。(3)人员培训：社区康复是有较强专业性的工作，为保证优质高效地完成上门服务任务，社区卫生服务中心也对社区康复上门服务人员进行了相应的培训，培训费用约为600.0元。

1.1.2 间接成本 间接成本又称机会成本，是指由于从事社区康复上门服务期间，社区卫生服务中心由于派出专业的社区康复治疗人员而丧失了在机构内工作期间从事生产活动的机会而给该社区卫生服务中心带来的收入损失。

据社区卫生服务中心财务核算，扣除药品、医疗设备等收入，1名康复治疗师专职从事社区康复上门服务损失的收入为33 500.0元。

1.2 效益分析 所谓效益是指卫生服务投入者投资于某个项目在一定时期内所获得的总利润或损失。社区康复上门服务投资效益是指该项目对患者个体所产生的增量收入。

1.2.1 经济收入 由于该项目完全出于福利性质，故而针对残疾人是完全免费的，在这一部分社区卫生服务中心完全没有产生经济收入。

1.2.2 非经济收入 1年中，该社区卫生服务中心共针对66人进行了共计832次的社区康复上门服务。针对进行上门服务的66人，社区卫生服务中心均建立了完整的康复档案，并应用量表进行了评分。扣除康复对象中的死亡和搬迁等因素，共产生有效数据 33组，进行居家康复上门服务前，这33组按照改良巴氏指数(MBI)进行评分合计为959分，末期评分总分合计为1 007分，共计提高48分。因该社区卫生服务中心进行康复的人群多为脑卒中患者，根据脑卒中患者进行经济学研究的分析[8]显示，MBI评分每提高1分需332.1元,经计算，共产生非经济收入15 940.8元。

1.3 成本收益比较 根据卫生经济学成本-效益分析公式，假设其净现值为Q，经过计算，社区康复上门服务项目Q值为总收益15 940.8元减去总成本71 184.8元，最后得出净现值为-55 244.0元。根据计算结果表示，该项目应该终止。

1.4 局限性分析 (1)成本-效益分析为消除时间因素影响，故按年度计算，设置了贴现率，但本项目实施时间为1年，难以进行贴现率计算，因此无法完全排除物价上涨等因素的影响。(2)该社区卫生服务中心长期从事社区康复工作，在长期的工作积累中，认识到在残疾人中，脑卒中患者的康复效果较为良好，故在服务对象的选取中，存在一定的偏向性，但其他类别残疾人，康复效果较差，且难以实现用统一量表进行计算。(3)此种方法无法做到对患者康复效果的社会影响等方面进行数值上的量化以及对患者质量调整寿命年(QALYs)、等价健康年(HYEs)等方面的预期。

2 讨论

分析认为，从经济学角度，社区康复上门服务项目净现值负值过高，说明此项目的实施应该终止。

2.1 难以完整贯彻全面康复原则 WHO要求康复医学“最大限度地恢复和发展病伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境相适应方面的潜能”[6]。在该项目中所做康复服务，由专业康复治疗师为主导的社区康复上门服务难以实现全面康复的目标。在资源利用上，由多学科专业人员提供上门康复服务，势必增加相应的费用支出，对于进行上门服务的机构，将造成严重的负担。

2.2 社区康复上门服务的患者依赖性增加了负面效应 根据对一线康复人员的访谈得知，部分残疾人在获得社区康复上门服务后，残疾人本身及其家人容易对康复服务人员产生一定的依赖性。导致残疾人本身社会交往能力方面的赋值反而有所降低；家人参与度的降低，也在一定程度上影响了康复效果，失去了社区康复上门服务的本来意义。而过度依赖机构性的解决方案，已经被证实将使残疾人愈发隔离且依赖他人。一项对美国的非老年残疾人调查显示，住院机构应对被调查的1 505名残疾人中42%的无法独自进行转移活动的人负责，理由是使得残疾人缺乏自主性、将残疾人与社区隔离及使残疾人其他人权受到侵犯[6]。

2.3 上门服务提供的能力严重不足 即使社区康复上门服务在某些地区的开展从其他角度获得了较好的收益[5]，但服务提供中，仍然存在着很多问题，笔者认为目前我国社区康复上门服务缺乏协调性、人手不足、工作人员能力缺乏等因素都会严重制约社区康复上门服务的效果。许多对残疾人提供上门服务的个人仅能获得很少的报酬且没有得到足够的培训。在一份关于健康调查的报告中指出：100位从事残疾人工作的保健人员中，可能有50位卫生保健人员技能不足与需求得不到满足，25位得到不适当待遇，33位被拒绝提供服务[7]。

3 对策

3.1 多样化社区康复上门服务替代方案 在社区康复中，除社区康复上门服务方式外，也有许多被认为是行之有效的康复手段，尤其是在一些欧美发达国家及港台地区，职业社工的介入为残疾人提供个案服务及小组活动等方式，取得了较好的康复效果。

3.2 健全社区康复全社会支持网络 社区康复的主要特点表现为资金投入少、服务覆盖广、康复效果好。需要政府领导，多部门参与，协调运作，并充分发挥社会和个人力量，形成社会化的管理方式。

在欧美国家，就广泛动用社会资源支持康复事业发展，除了非盈利性的政府组织外，还有一些针对社会康复和职业康复的盈利性服务机构。这些组织的存在有效填补了机构康复能力不足的问题。在我国的一些经济发达的地区，也对多样化康复服务机构的设立进行了探索并取得了良好的效果。

3.3 加强康复人才培养 仅医疗康复而言，我国目前就存在巨大的缺口，据研究统计，在未来，我国至少需要补充康复医师3 000～5 000名，康复治疗师10 000～20 000名[8]。但是对于社区康复，除了需要高素质的医疗康复人才以外，社区卫生

服务中心也迫切需为有一定康复治疗知识的社会工作者提供相应的岗位。而这些岗位的缺口，更甚于医疗康复人才的缺口。

1 World Health Organization.CBR guidelines:Introductory booklet[R].Geneva,2010:23-26.

2 付克礼.社区康复学[M].华夏出版社,2011:6.

3 中国残疾人事业“十二五”发展纲要(摘要)[J].中国残疾人,2011,23(7)：20.

4 中国残疾人联合会.配套实施方案之二:社区康复“十二五”实施方案[EB/OL].[2012-03-06].http://www.cdpf.org.cn/zcfg/content/2012-03/06/content_30381763.htm.

5 徐卫平,陶太珍,金海华,等.“送康复服务上门”服务模式对社区残疾人群康复效果的评价研究[J].中国全科医学，2012,15(4):1143-1145.

6 邱卓英.国际社会有关残疾发展的重要文件——世界卫生组织、世界银行共同发布首份《世界残疾报告》[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):508-511.

7 Grech S.Living with disability in rural Guatemala:exploringconnections and impacts on poverty[J].International Journal of Disability,Community and Rehabilitation,2008,7(2):279.

8 全国残疾人康复工作办公室.社区康复工作上岗训练教材[M]．2 版.北京:华夏出版社，2010.