军事精神医学伦理的关注视域——军事精神医学伦理研究之三*

常运立，杨 放

（第二军医大学人文社会科学部，上海 200433，qqyxllxh@163.com）

军医伦理

军事精神医学伦理的关注视域
——军事精神医学伦理研究之三*

常运立，杨 放

（第二军医大学人文社会科学部，上海 200433，qqyxllxh@163.com）

在军事精神医学实践中，医者的职业与种属、患者的地位与权责都发生了明显变化，医患关系错综复杂，难以对等。依据《夏威夷宣言》和《马德里宣言》的制度规诫，结合军事实践要求，军事精神病学医生应严守“中立”姿态、提前知情告知、区别患者秘密、善于平衡角色。

军事精神医学；医学伦理；医患关系；制度规范

1 军事精神医学伦理医患分析

1.1 医者：职业与种属之辨

就职业与种属而言，军事精神病学医生分属双重职业或双重属性，即医生与军人。国外学者将军事精神病学医生的这种二重角色称之为dual role、dual agency、double role、double agency、overlapping roles、multiple role。［1］而由此造成的双重职责（救治患者还是实现战斗力再生）和双重忠诚（dual loyalties）（忠诚个体利益还是忠于群体需求），则是造成军事精神病学医生道德困惑和道德冲突的直接来源。

1.1.1 军事精神病学医生的角色与职责。

军事精神病学医生是职业医师和职业军官的道德“嵌合体”。作为一名医生，健康所系、性命相托，坚持以病人为中心，一切为病人着想是其最基本的职业道德。诚如《希波克拉底誓言》所言：我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检谏一切堕落和害人行为。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我之职务。无论置于何处，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密，我愿保守秘密。作为一名军人，忠诚使命、保家卫国，服从于国家和军队需求是其最基本的职业道德。在军事组织和军事行动中，军事精神病学医生除作为临床医师为精神疾病患者提供健康照护外，还兼有军事指挥官的参谋与顾问职责，如对团队每名成员的精神健康状况给予预测与评估，以协助指挥官做出正确的判断与决策；甚至在特殊情况下，作为战场军官肩负独立指挥作战任务的职责。

1.1.2 军事精神病学医生的困惑与冲突。

作为道德载体，军事精神病学医生面临多重道德冲突和道德困惑，是将战斗应激反应患者撤离战场，还是简单作以处理，留于战场继续作战；是保守患者的秘密，还是公开告之，以引起大家的警戒与关注。曾在越南参战的美军精神病学医生指出：“随着我在越南一年的时间里所接触到的战争伤员的处理与治疗，我的伦理困惑也日益增多。在对一些伤员的治疗与处理的过程中，我不仅仅是一名医生，同时也是一名受雇于军队的军人。所以事实是，如果我想尽力为某一特殊个体做些什么，其他人将不得不来替代他的位置。”［2］军事精神病学医生的双重角色与职责是其道德困惑和道德冲突的直接来源。具体言之，有如下三个方面：首先，从道德本体而言，军事精神病学医生负有双重道德承诺，既服务于军事需求又服务医学需求；军事精神病学医生的忠诚是“分割的忠诚”，既忠于群体价值又忠于个体价值。当双重承诺或双重忠诚相一致时，并不产生对抗与冲突；而当双重承诺或双重忠诚相悖离时，必然产生对抗与冲突。其次，从道德认知方面而言，现行道德认知沿承了传统道德认知模式，将军事精神病医生仅限定为一名普通精神病学医生，而忽视了其道德本体的双重属性，并依此对军事精神病学医生的实践与行为进行道德判断，这背离了实体属性与应然价值，从而形成道德分歧。再次，从道德实践而言，当面临角色转换时，军事精神病学医生不能清晰界定不同角色的职责权限，从而相互牵制与影响，失去角色应有的平衡状态。

1.2 患者：地位与权责之析

自1992年世界精神卫生日确立以来，精神疾病患者的地位得到普遍提升。各国通过相应的法规制度，特别是2013年《中华人民共和国精神卫生法》正式颁布实施，有效地维护了精神疾病患者的利益。然而由于军队组织结构的特殊性，在某些国家的某些地区，在有的情况下精神患者的地位和权益并未获得应有保障，突出表现为以下两个方面的问题。

1.2.1 患者地位的缺失。

军队精神疾病患者地位的缺失主要表现在两个方面：一是与其它疾病患者相比，军队精神疾病患者其社会地位存在明显的缺失。在传统的观念里，精神疾病患者常受到嘲讽。患者一旦被确诊为精神疾病，往往不被周围的人所理解，甚至成为周围人讥笑、嘲讽的对象，遭受社会的诸多歧视与偏见。即使到了今天，人们对于精神卫生事业的重视往往并不是来源于对患者及其家庭的同情，或者保护患者权益的愿望，而是因为一些耸人听闻的负面事件如患者暴力伤人、危害治疗等。其直接后果就是，加强监管的呼声远大于保护权益的呼声。例如有评论认为：“这些人中有相当一部分是危害公共安全的‘定时炸弹’。如何将‘炸弹’预先拆除，减少和避免暴力行为的发生，应该是全社会共同努力完成的课题。”看了这样的评论，人们真不知道是应当关爱这些患者还是更加提防他们。［3］二是与社会患者相比，军队精神疾病患者其社会地位存在明显的缺失。如果说随着社会的发展和制度的完善，人们对于精神疾病患者开始趋于一定的认同与接受，在医患关系中精神疾病患者与医生已取得了人格和地位形式上的平等，医生给予患者更多的是咨询、建议与帮助。那么在军事实践中，由于森严的等级制度和强烈的服从意识，这种形式上的平等也不复存在，而由此产生的权力寻租，致使精神疾病医生与患者之间更多表现为指令与执行关系。同时作为军队负担的精神疾病患者也往往成为上级和领导辱骂和训斥的对象，对其的束缚与管制更是残忍与凶暴。

1.2.2 患者权责的弱化。

军事精神疾病患者地位的缺失，削弱了其作为普通公民所应享有的权利和承担的责任。从患者权利而言，表现为军队精神疾病患者自主权与保密权的弱化。对于何时治疗、如何治疗和由谁治疗，患者并不能做出自主选择；与之相应，强制收容和强制治疗被军事机构普遍默许与赞同。医生、护士通过威胁、给用大剂量的精神病药物、捆绑、电击等措施帮助“病人”认识到自己病情的严重性，乖乖地接受“治疗”成为常态。患者隐私也常常遭到侵犯。一方面由于军队的“告知”要求；另一方面，患者的各种怪异行为往往成为精神病医生的谈资对象。从患者责任而言，表现为对军队精神疾病患者法律和刑事责任的豁然。

我国刑法第十八条规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和治疗；在必要的时候，由政府强制治疗。间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。”在20世纪50年代，美国法学会草拟了美国模范刑法典，规定：如果在犯罪行为实施之时，这种行为是精神病或精神缺陷的后果，行为人不能理解行为的犯罪性（或违法性）或不能使其行为符合法律的规定，那么他不对该行为承担责任。然而，此类法规却时常被西方军队曲解和利用，成为其肆意杀戮后无罪辩护的理由与借口。

因此，军事精神医学活动中的医者和患者，由于其角色与职责、地位与权责的特殊与不同，致使二者难以对等，关系错综复杂，并不能简单视之为一般意义上的医患关系。诚如在具体实践中医患之间还交织着领导与部属之间的关系（当患者为上级领导或下级部属时）、上级与下级之间的关系（当患者为作战士兵时）、同事和战友关系（当患者为医护人员或同级军官时），甚至在特殊情况下还存在敌我关系（当患者为战俘时）等。对此，如不能清晰认识，而一味地用推定伦理关系（单纯的医学伦理关系）取代或遮蔽事实伦理关系（医学伦理关系与军事伦理关系交叉与重叠），简单遵循一般医学伦理原则行事，既难以廓清由于军事精神医学医生和患者角色特殊所造成的道德困惑，更难以化解现实军事精神病学活动中存在的矛盾与冲突。

2 军事精神医学伦理的制度规范

2.1 制度依托之一：《夏威夷宣言》

尽管《夏威夷宣言》已成为当今全球精神医学界所普遍认同的道德共识和道德规范，但是从其产生而言，《夏威夷宣言》首先是对军事精神医学所做的道德约束。二战期间，在纳粹德国，从1939年到1945年有近18万精神病患者被杀，以此达到政治压迫和控制的目的；20世纪70年代初期，前苏联、罗马尼亚、南非等国家在政治运动中滥用精神医学，这些情况引起了人们的关注。20世纪70年代，世界精神病学协会注意到还没有专门的精神病实践伦理法规。由此，该协会特邀请瑞典精神病学家、斯德哥尔摩卡若琳斯卡学院医学伦理学教授Clarence Blomquist帮助草拟了一项伦理宣言，该宣言于1977年在夏威夷会议上被接受，即《夏威夷宣言》。这是精神医学专业伦理问题的首个文献，1983年维也纳会议对宣言进行了修订与增补。［4］

宣言针对“由于精神病学概念、知识和技术可能被滥用，而违反人道主义原则”，提出了精神病学医生应遵循的10条道德标准。宣言称：精神医学的宗旨是促进精神健康，精神科医生应遵循公认的科学，道德和社会公益原则，尽最大努力为病人的利益服务；治疗中要尊重病人的人格，维护其对生命和健康的自主权利；病人与精神科医生的治疗关系应建立在彼此同意的基础上；不能对病人进行违反其本人意愿的治疗。宣言强调指出：精神病学医生绝不能利用职权对任何个人或集体滥施治疗。也绝不允许不适当的私人欲望，感情或偏见来影响治疗。精神科医生不应对没有精神疾病的人采用强迫的精神治疗。如病人或第三者的要求违反科学或道德原则，精神科医生应如实告知病人。

2.2 制度依托之二：《马德里宣言》

为了反映不断变化的社会态度和新的医学进展对精神科专业的影响，1993年世界精神医学协会授权其伦理委员会更新《夏威夷宣言》，并制订了特殊情况下的伦理指南，即1996年8月25日，世界精神医学协会在西班牙马德里通过的《马德里宣言》。后经1999年 8月8日的德国汉堡大会，2002年8月26日的日本横滨大会，2005年9月12日的埃及开罗大会，《马德里宣言》得到了不断的修订与完善。［5］

宣言强调，精神病学是专门研究如何治疗和保护那些因精神异常或损害而不健康和虚弱的人，虽然存在文化、社会、种族的差异，但是对伦理标准及不断监督伦理标准的需求是普遍的。作为医学的实践者，精神科医师必须意识到作为一名医师的伦理含义，尤其是作为精神科医师所特有的伦理要求。作为社会中的一员，精神科医师必须依据社会公正和人人平等的原则提倡公平公正的对待精神障碍患者。宣言对安乐死、审讯、执行死刑、精神科医师与种族或文化歧视给予了明确伦理指南。①安乐死：对于这些由于顽疾而不能保护自己的患者，在施行有可能导致其死亡的行为时，精神科医师应特别慎重。②审讯：即使在当局强迫下，精神科医师也不应该参与精神或躯体审讯过程。③执行死刑：在任何情况下，精神科医师都不能参与依法执行死刑的过程，或者参与死刑执行的评估。④精神科医师与种族或文化歧视：精神科医师的种族或文化歧视行为，不论是直接还是间接的，都是不道德的，精神科医师不应直接或间接卷入或参与任何与种族清洗有关的活动。这些伦理指南，对于指导军事精神医学行动具有重要的意义。［6］

依据《夏威夷宣言》和《马德里宣言》，结合军事精神医学实践要求，在军事行动中军事精神病学医生应严格遵守如下四点规范：第一，军事精神病学医生保持“中立”姿态是现实的和必要的。这既能有效获得军事精神疾病患者的交托与信任，又能回避其作为军事职员所形成的潜在冲突与对抗。第二，与军事精神疾病诊断与治疗相关知情同意信息必须事前知情和事前告知。这既能有效地向患者明确其所能获得的支持与限制，更能化解军事精神病学医生在做出判断与选择时可能面临的道德困惑。第三，军事精神病学医生谨慎对待军队“告密”要求和患者保密要求。对于军队精神疾病患者哪些情况（诸如，对周围人员构成威胁与伤害，影响行动与战斗）须向上级或公开告知，哪些不必告知（如同性恋和药物依赖等），军事精神病学医生必须明辨清晰。第四，军事精神病学医生要善于平衡医生与军人角色，在角色与职责转换时，必须将患者利益置于首位。既不能以诱骗手段满足作战需求，也绝不能以伤害患者达成军事目标，这是军事精神病学医生所应坚持的良知与底线。

［1］ Michael D，Robertson，Garry Walter.Many faces of the dual-role dilemma in psychiatric ethics［J］.TheAustralian and New Zealand Journal of Psychiatry，2008，（3）：228-235.

［2］ Norman M，Camp.The Vietnam War and the Ethics of Combat Psychiatry［J］.The American Journal of Psychiatry，1993，150：1000-1010.

［3］ 谢斌.法律和伦理视野下的精神卫生［J］.心理与健康，2005，（11）：4-5.

［4］ 李亚琼，谢侃侃，李艳，等.从《夏威夷宣言》到《马德里宣言》［J］.临床精神医学杂志，2011，21（5）：356-357.

［5］ Helmchen H，Okasha A.From the Hawaii Declaration to the Declaration ofMadrid［J］.The Acta Psychiatrica Scandinavica，2000，101：20-23.

［6］ 精神科医师的道德准则——马德里宣言（一）［J］.谢侃侃，译.罗小年，校.临床精神医学杂志，2013，23（1）：69-70.

The Doctor-patient Analysis and Systematic Norms of M ilitary Psychiatric Ethics——Study of M ilitary Psychiatric Ethics（Ⅲ）

CHANG Yunli，YANG Fang
（Department of Humanities and Social Science，Second Military Medical University，Shanghai200433，China，E-mail：qqyxllxh@163.com）

In the practice ofmilitary psychiatry，doctors'professional and species，patients'status and responsibilities，have been significant changed，which induce the doctor-patient relationship complex and difficult to peer.According to the systematic norms and exhortations of the Declaration of Hawaii and the Declaration of Madrid，and combining with the demand ofmilitary practice，military psychiatrists should strictly abide by the“neutral”attitude，inform patients in advance，differentiate patients'secrets，and be good at balancing their roles.

Military Psychiatry；Medical Ethics；Doctor-patient Relationship；Systematic Norms

R-052

A

1001-8565（2014）06-0783-04

2014-04-29〕

2014-10-08

〔编 辑 商 丹〕

国家社会科学基金项目“军事精神医学伦理研究”，批准号：14CIX061