75例细菌性肝脓肿临床和病原学特点分析

张成龙，郭晶晶，贾天野，崔恩博，陈素明，李勇武，张鞠玲，王 欢，鲍春梅，庞君丽，曲 芬，毛远丽

细菌性肝脓肿是致病菌通过各种途径侵入肝脏而引起的肝脏继发性感染，以老年人多发。常见的原发病或诱发因素包括肝病、胆道疾病、糖尿病及侵袭性操作等。近年来，随着广谱抗生素的使用、免疫抑制剂的应用、人口老龄化的加剧以及诊疗设备的多样化，细菌性肝脓肿的发病率不断上升[1]，因此，应研究其临床和病原学特点，为临床诊治提供客观依据。本文对2010年1月—2013年12月北京地区2 所传染病医院的细菌性肝脓肿患者的临床及实验室特点分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年1月—2013年12月北京地区2 所传染病医院（解放军第三〇二医院和北京地坛医院）收治的确诊为细菌性肝脓肿的住院患者75例，回顾性分析其临床表现、易发因素、病原学、治疗及转归等的特点。

1.2 细菌性肝脓肿的诊断标准 基于临床特征（发热、寒战、腹痛、腹胀等）、影像学（B 超、CT 或MRI）结果及微生物培养（脓液或血液）结果，排除阿米巴肝脓肿及真菌性肝脓肿[2]。

1.3 细菌分离与鉴定 抗生素治疗前，严格执行无菌操作，抽取血标本10 ml 床旁接种血培养瓶，经BacT/Alert 3D 全自动血培养微生物检测仪（法国梅里埃公司）培养，阳性报警后接种血平板和中国蓝平板；脓肿直接接种血平板和中国蓝平板培养，细菌鉴定使用VITEK Ⅱ微生物鉴定系统（法国梅里埃公司）。

1.4 药物敏感性（药敏）测定 用K-B 法/最小抑菌浓度药敏卡测定细菌的药敏情况，抗生素选择及药敏折点的判读根据美国临床和实验室标准协会推荐标准[3]进行，应用Whonet 5.3 软件统计。

1.5 疗效判断标准 痊愈：症状、体征消失，脓肿完全吸收；好转：症状、体征好转，影像学提示脓腔缩小；无效：症状、体征无好转，脓肿大小无变化或进一步扩大。痊愈及好转为治疗有效。

2 结 果

2.1 一般资料 经临床及辅助诊断确诊的肝脓肿住院患者75例中，男55例（73.33%），女20例（26.67%），男女比例2.75∶1，年龄19～95（51.9±16.0）岁。有肝病基础的72例（96.00%），包括肝炎肝硬化45例（62.50%），肝癌23例（31.94%），酒精性肝病3例（4.17%），脂肪肝1例（1.39%）。53例（70.67%）接受了侵袭性操作或介入治疗。

2.2 临床表现 75例中，发热39例（52.00%），平均每次发热时间13.6 d，并有多次反复；发热伴腹痛23例（30.67%）；寒战8例（10.67%）；肝区不适6例（8.00%）；腹胀6例（8.00%）。其中伴随其他疾病42例（56.00%），包括腹膜炎24例（57.14%），AIDS 13例（30.95%），糖尿病11例（26.19%），高血压10例（23.81%）。

2.3 影像学诊断 75例均经影像学确诊，其中23例（30.67%）以肝癌为初步诊断转入我院，经进一步行CT 或MRI 检查确诊为肝脓肿。单发脓肿62例（82.67%），多发脓肿13例（17.33%）。单发肝脓肿的影像学特点见图1。

图1 肝脓肿影像学特征Figure1 Imaging features of liver abscess

2.4 病原学检测及药敏试验

2.4.1 病原学检测 75例中，进行穿刺脓液培养43例，阳性20例（46.51%）；进行血培养41例，阳性10例（24.39%）；其中同时进行脓液和血培养22例，同时阳性3例（13.64%），且为同一种病原菌。27例培养阳性病例均分离出单一病原菌，包括革兰阴性杆菌24 株，革兰阳性球菌6 株。其中，肺炎克雷伯菌16 株（53.33%）；大肠埃希菌3 株（10.00%）；铜绿假单胞菌3 株（10.00%）；肠球菌属3 株（10.00%），包括屎肠球菌2 株和粪肠球菌1 株；链球菌属3 株（10.00%），包括中间链球菌、咽峡炎链球菌和托尔豪特链球菌各1 株；嗜水气单胞菌1 株（3.33%）；鲁氏不动杆菌1 株（3.33%）。脓液和血培养同时阳性且同为一种菌包括肺炎克雷伯菌2 株，大肠埃希菌1 株。

2.4.2 药敏试验 经对24 株革兰阴性杆菌进行药敏统计，对头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南和阿米卡星的敏感率为100%，对头孢曲松、氨曲南、亚胺培南和左氧氟沙星的敏感率为90%以上，对氨苄西林的耐药率高达100%，对哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦和复方磺胺甲噁唑的耐药率为30%以上（表1）。同时，对6 株革兰阳性球菌的药敏试验显示，3 株肠球菌对万古霉素和替考拉宁的敏感率为100%，对氨苄西林、红霉素和利奈唑胺的耐药率分别为66.70%、66.67%和33.30%；3 株链球菌对青霉素、氨苄西林、头孢曲松、头孢吡肟、万古霉素、左氧氟沙星、红霉素、四环素、氯霉素和奎奴普丁/达福普丁的敏感率可达100%，对红霉素的耐药率为66.67%。

表1 24 株革兰阴性杆菌的药敏情况［例(%)］Table1 Drug susceptibility of 24 gram-negative bacilli[cases (%)]

2.5 治疗及转归 所有患者均接受静脉抗生素治疗，以头孢菌素类（头孢曲松）、加酶抑制剂的复合抗生素（头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星）或碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁）联合甲硝唑或奥硝唑治疗，疗程3～62 d，平均治疗天数22.9 d。48例由于抗生素治疗效果不佳反复联合应用或更换抗生素，45例（60.00%）在应用抗生素治疗的同时进行B 超或CT 引导下肝脏穿刺引流术，有效率为88.89%（40/45）；13例（17.33%）进行手术切除，有效率为92.31%（12/13）。75例中，治愈40例，好转24例，治疗总有效率为85.33%；2例死亡；9例病情加重，自动出院。

3 讨 论

细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，细菌侵入机体造成的全身化脓性感染，由于肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供特点，门静脉与胃肠道相连通增加了致病菌侵入肝脏的机会，进而导致肝脏实质发生炎性反应和坏死的化脓性病变。胆道系统疾病已成为引起细菌性肝脓肿的主要致病因素[4-5]。然而，本研究结果显示96.00%的细菌性肝脓肿患者存在肝脏基础病变，这是由于我们选择的病例均来自传染病医院，有肝脏基础病变者较多，以老年男性为主[6]，且70%以上接受过侵袭性操作，这些成为细菌性肝脓肿的易发因素。同时，此类患者常伴有肝损伤、低蛋白血症、免疫功能低下以及全身代谢性障碍等，并伴随糖尿病、腹膜炎或AIDS，进一步增加了细菌性肝脓肿发生的危险性[7-10]；腹水引流、肝癌的介入及手术治疗等侵袭性操作，也是细菌性肝脓肿的重要诱因，使致病菌更易入侵机体，经血至肝脏而形成肝脓肿[11]。本研究发现细菌性肝脓肿的发病年龄与我国葛瑛等[5]报道的53.3 岁相近，但低于国外文献报道[1-2]。

细菌性肝脓肿的临床表现常以发热、寒战、腹痛、恶心、呕吐等症状为主，均为非特异性症状。但发热常持续时间较长，易反复，抗生素治疗感染难控制。本研究中患者的发热和腹痛发生率较低，可能因为患者年龄较大、反应不灵敏以及存在基础肝病，并常有恶心、腹胀等消化道症状，易掩盖或弱化肝脓肿的表现[12-13]。临床遇有难治性感染表现的患者，应积极寻找原因，加强B 超、CT 或MRI 等影像学的检查，这对于早期诊断具有重要意义，必要时，可行肝脏穿刺术，进行病理组织学检查以便确诊。

明确细菌性肝脓肿的病原是有效治疗的关键。在积极留取标本进行病原学诊断的同时，应及时进行经验性抗感染治疗。通常脓液培养的阳性率高于血液培养[2]，但由于肝脓肿患者脓液的穿刺留取较血培养更难，本研究中脓液培养送检率仅为57.33%，因此建议在患者发冷、发热的早期及时进行血培养，以利于阳性信息的获得，因为血培养与脓液培养可获得相同的病原菌。本研究分离到的病原菌中，革兰阴性杆菌占80%，针对革兰阴性杆菌的经验治疗可以覆盖大部分病原菌，无论引起细菌性肝脓肿的主要致病菌是大肠埃希菌，还是肺炎克雷伯菌[4，14-17]。肺炎克雷伯菌所占比例为53.57%，成为肝脓肿的绝对优势菌。肺炎克雷伯菌是常见的条件致病菌，常寄生于人体呼吸道、肠道和胆道内，在机体免疫功能低下时引起感染，见于老年肝病患者，并伴随AIDS、糖尿病等疾病[18-19]。但也有研究报道革兰阳性球菌为肝脓肿的优势菌，以链球菌为主[1-2]。本研究分离到链球菌和肠球菌，可能是因为不同基础疾病的群体发生肝脓肿的病原不同，警示病原学监测的重要作用。

由于不同等级医院的诊疗技术和水平等原因，常导致肝脓肿误诊为肝癌，本研究的患者中转入我院前误诊率达30.67%。随着CT 和MRI 等高分辨率影像学技术的进步，病原学鉴定的快速发展，以及细菌性肝脓肿呈现的影像学特征性表现，诊断会进一步成熟。临床医生须要综合患者的临床表现、影像学检查和病原学结果加以判断，进行针对性治疗。选择敏感抗生素进行抗感染治疗是肝脓肿治疗的基础，但由于肝脓肿壁较厚，抗生素常难以进入脓腔，虽然体外药敏试验结果显示敏感，但全身静脉给药难以到达脓腔内。我们的药敏结果显示革兰阴性杆菌对大多数常用抗生素均为敏感，16 株肺炎克雷伯菌均为超广谱β-内酰胺酶阴性菌株，但静脉用敏感抗生素治疗常无效，提示在感染局部药物作用的必要性。局部引流加注射抗生素冲洗治疗[20]，常常需要在B 超或CT 引导下，经皮置管引流与高效抗生素的联合应用。本研究中的45例经B 超或CT 引导下穿刺引流并联合抗生素治疗，有效率为88.89%。少部分患者的脓肿脓腔较大，有隔形成等均会影响抗生素冲洗的效果，需要手术切除。肝脓肿患者的预后，除了与治疗方法有直接关系外，也与患者的年龄、基础疾病、脓肿的多少和多重病原菌有直接关系，临床上应高度警惕，综合患者情况分别对待，提高肝脓肿的治愈率[1-2，21]。

总之，细菌性肝脓肿临床症状不典型性，易发因素多样，有肝脏基础疾病和高年龄易于发病的特点，以及其病原学的变化，使得细菌性肝脓肿的诊治更加复杂，临床上应强化对细菌性肝脓肿的认识，采取更合理有效的手段进行诊断和治疗。

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