一体式取石碎石网篮在内镜下胆道取石患者中的应用

张剑青 刘鹏飞

(延安大学医学院，陕西 延安 716000)

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及治疗具有创伤小、疗效好、安全性高的优点，故已广泛应用于消化系统疾病的诊断和治疗〔1〕。其中大多数胆石症患者可行ERCP术治疗,避免了传统外科手术创伤大、残石率和并发症高等缺点。然而，对于一些特殊的难取性结石，采取单纯胆道镜下取石网篮取石往往难以成功，多需先进行碎石治疗，本研究观察取石网篮直接破碎结石后用取石网篮分块取出的效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 我院消化内科2011年1月至2012年1月住院的胆总管结石患者43例，男25例，女18例；年龄65～89〔平均(67.8±14.3)〕岁；均于术前进行腹部彩超、CT检查和(或)磁共振胆胰管成像(MRCP)证实为胆总管结石，其中结石直径<1.0 cm 16例，1.0～1.5 cm 15例，>1.5～2.5 cm 4例，泥沙样结石8例。单粒结石17例，2粒结石13例，3～5粒结石5例。随机分为观察组22例与对照组21例，两组性别、年龄、病情差异不显著。

1.2器械 治疗型电子十二指肠镜(日本奥林巴斯TJF-260型)、造影导管、斑马导丝、胆道扩张探条、乳头切开刀、ERBE高频电发生器、取石网篮、一体式取石碎石网篮(波士顿科学公司)等。

1.3操作方法 术前常规测定血常规、肝功能、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及心电图、胸部X线片、肺功能等。术前半小时给予抗生素及哌替淀(杜冷丁)50 mg、地西洋(安定)10 mg、山莨宕碱10 mg,咽部胃镜胶局部麻醉,术中给氧、心电和血氧饱和度监测。操作方法：①俯卧位，常规十二指肠镜检查，进行胆管造影，在X线下明确胆总管结石的大小、数量。②行乳头括约肌切开术。③取石：结石<1.0 cm多采用取石网篮直接取石，泥沙样结石采用取石气囊取石，结石>1.5 cm经机械碎石取石〔2，3〕。对照组进行机械碎石，将碎石网篮插入胆总管套住结石，拧紧螺丝旋转，收拢碎石网篮，结石受外套管顶端的齿状刀刃切割、压榨碎石，再由普通网篮或气囊逐一取出结石碎块。试验组应用一体式取石碎石网篮(网篮管鞘为金属旋型管鞘，并在其前端设置有柔软性能好的弹性件),在胆总管取石时，一旦出现结石嵌顿于乳头切开口处的情况，可采用取石网篮直接将结石破碎，然后用取石网篮分块取出。两组均根据具体情况，留置鼻胆管引流。

1.4统计学方法 应用SPSS15.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

一次性取石成功36例,试验组19例(90.48%),对照组17例(77.27%),两组差异显著(χ2=4.021，P<0.05)。未取出或部分取出患者行鼻胆引流管或胆道塑料支架置入,待数日或数月后再次行内镜下结石取出术。试验组和对照组分别有2例和4例在十二指肠乳头括约肌切开后出现局部渗血,经局部喷洒1/20 000肾上腺素生理盐水后出血停止,无其他并发症出现。试验组结石一次性完全取出所用时间〔(55.4±32.1)分〕明显少于对照组〔(76.3±57.2)分〕(t=2.201,P<0.05)。

3 讨 论

随着内镜器械及附件的发展、操作技术的不断提高，胆总管结石的内镜治疗在很大程度上取代了外科开腹探查取石。内镜检查能明确诊断胆总管结石存在与否、大小、数目、位置等，ERCP 对于胆总管结石诊断的敏感性和特异性分别为 92% 和 97%，是目前公认的诊断胆管疾病的金标准〔4〕，同时可行内镜下取石或引流术等治疗。目前国外报道〔5〕近 90% 的胆总管结石可通过内镜下取石清除。内镜下治疗的优点有:创伤小、疗效确切、不需要全身麻醉、并发症发生率低、黄疸消失快、残石发生率低、住院时间短，且不受多次剖腹手术所致胆管周围致密粘连的影响，同时还保持了胆道系统的完整性和生理功能,是一种经济、简便及安全的治疗方法，绝大多数可以代替传统的外科手术,成为了胆总管结石的首选治疗方法。内镜下治疗包括内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、网篮或气囊取石术、碎石术、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)及胆管支架置入术等〔6〕。有报道〔7〕，对结石巨大无法用取石网篮套取可采用双塑料支架引流，疗效较好。

4 参考文献

1尹清臣.ERCP内镜下取石术治疗胆总管结石124例报告〔J〕.山西医药，2008；48(24)：6.

2刘 信，苗欣欣.ERCP 诊治胆总管结石〔J〕.中国医疗前沿，2010；5(11)：9-11.

3张学海，熊光毅，梅 利，等.内镜下巨大胆总管结石丽治疗〔J〕.江苏医药，2007;33(7):681-2.

4吴传良，李远美，万成乐，等.ERCP 在胆管疾病诊断与治疗中的应用〔J〕.中国现代医生，2008；46(14)：71-8.

5Schey R,Leichtmann G，Pomeranz I，etal.ERCP for benign disease in the elderly；a good progns〔J〕.Hepatology，2006；145(11):795.

6姚运河，朱 波，张春莲，等.逆行胰胆管造影在肝外胆管结石中的治疗价值〔J〕.淮海医药，2010；28(5)：23-4.

7朱 峰，宛新建，郑 萍，等.双塑料支架引流术在老年胆总管巨大结石治疗中的应用〔J〕.中华消化杂志，2009；29(7)：490-2.