腹部严重多发伤87例诊治分析

陈柳云

（海南省乐东黎族自治县中医院外科，572500）

腹部严重多发伤87例诊治分析

陈柳云

（海南省乐东黎族自治县中医院外科，572500）

目的 探讨腹部严重多发伤的诊治方法。方法 回顾性分析我院收治的87例腹部严重多发伤患者的临床资料。结果 治愈82例、死亡5例，生存率94.2%、死亡率5.8%。结论 对腹部严重多发伤患者应给予及时正确的诊断和治疗，应用必要的辅助检查，以便明确诊断及时行手术治疗，挽救患者生命，提高其生存率。

腹部严重多发伤；诊断；治疗

腹部的多发性损伤系腹部多部位、多器官损伤，同时常合并有多系统多脏器损伤，伤情复杂，诊断多较为困难。因此，笔者收集2002年1月—2012年12月我院收治的腹部严重多发损伤患者87例，汇总分析其临床诊治过程，以期为广大医务工作者提供参考。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共入选腹部严重多发伤患者87例，其中男62例、女25例；年龄13～62岁，平均(37.5±23.7)岁；受伤至就诊时间1.5～2.8 h，平均(2.2±0.7)h。致伤原因：车祸60例、锐器刺伤12例、坠落伤6例、钝器伤5例、挤压伤4例；其中67例患者入院时为休克状态。腹部闭合性损伤69例(79.3%)、开放性损伤18例(20.7%)。损伤器官数量2～5个，包括：脾破裂35例、肝破裂14例、胆囊损伤2例、胃血肿9例、胃破裂5例、胰腺血肿4例、小肠损伤27例、腹膜后血肿18例、大肠损伤14例。另外，合并肾损伤3例、骨盆骨折12例、四肢骨折5例、血胸和(或)气胸14例。

1.2 救治方法 87例患者中，除1例入院后即死亡外，其余均行急诊手术探查，明确病情后给予手术修补或切除。

2 结果

治愈82例、死亡5例，生存率94.2%、死亡率5.8%。4例死亡患者生存时间1～13 d(不包括入院后即死亡1例)。死亡原因均为不可逆性休克，其中多器官衰竭(MOF)1例。82例生存患者中，4例发生胃肠道外瘘，给予营养支持和充分引流，治愈出院。

3 讨论

由于腹部严重多发伤的受伤原因较为复杂，如车祸、撞击伤、锐器刺伤、坠落伤等，因此患者个体病情差异较大。腹部损伤常因病情隐蔽，难以确诊，若不及时处理，病情可急剧恶化危及生命。腹部多发创伤患者的生存率与救治时间有着密切的关系。伤后患者手术治疗越及时，生存机会越大。因此，救治此类患者的首要因素就是及时就诊并明确诊断，避免错误的评估病情。

3.1 腹内损伤的诊断 患者有腹部损伤病史。关键是要确定患者是否需要剖腹探查，而不是确定哪个器官损伤。因此，体格检查的目的是发现腹膜刺激征和腹内出血或漏出液。

腹部多发伤的诊断依据。①受伤史：问诊时要注意受伤部位、作用力方向和受力点，尤其是要注意腹部皮肤存在挫伤的患者，要警惕存在闭合性腹部脏器损伤的可能。②警惕患者有无休克征象，存在休克者往往提示内出血。③查体时要注意患者是否存在腹膜刺激征、肝浊音界变化及移动性浊音是否阳性等。④结合相关影像学检查：用于腹部损伤的常见影像学诊断包括X线、CT及B超等，尤其是B超，由于其诊断迅速、直观，而且可以动态观察病情，所以是判断腹部脏器损伤的常用方法之一[1,2]；而CT检查，特别是对头、胸等重要部位的检查，可以和B超互为补充。⑤诊断性腹腔穿刺是诊断腹内出血精确度较高的一种方法，准确率可达93%～100%[3]。对于高度怀疑腹腔内出血者，诊断性腹腔穿刺可以快速提供诊断依据，可有效节省辅助检查时间，为抢救患者生命创造机会。

3.2 腹部多发伤误诊、漏诊原因分析 由于腹部多发伤受伤原因复杂，部分患者伤情较为隐匿，加之病情变化较快，如果缺乏相应的临床诊断技术和经验，容易导致严重后果，甚至引发医患纠纷。①患者受伤早期临床表现不明确：如空腔脏器受伤后可能出现平滑肌痉挛，如果伤口较小，可能被内容物或血凝块阻塞，这样的患者往往腹痛不明显；空胃穿孔时，由于消化液分泌较少，早期伤后缺乏典型腹膜炎的症状及体征；此外，对于部分创伤，如膈肌损伤、膈疝等也都需要有丰富的临床经验才可明确诊断。②伴发病情复杂：如某些患者就诊时可能存在心源性休克或合并颅脑损伤，由于其腹外症状过于明显，往往转移了医生对于腹部损伤本身的注意力；家属在叙述病史时过于强调患者既往病史，也易干扰诊断。③过度依赖辅助检查：医生在接诊过程中忽视症状和体征，等待辅助检查结果的过程中，延误了病情，丧失了最佳手术时机。

3.3 腹部严重多发伤的处理原则 腹部多发损伤的患者，如合并其他系统致命损伤，应优先处理致命损伤。首先保证患者的呼吸功能和有效止血，其次挽救脑功能。因此抢救顺序如下：胸部损伤、腹部损伤、颅脑损伤、骨科外伤[4]。而对于腹部多发伤本身，实质性脏器损伤应优先于空腔脏器损伤得到救治[5]。这是由于实质性脏器损伤常导致内出血，严重者可因大出血而死亡；而反观空腔脏器损伤，多导致内容物外漏，形成腹膜炎，而腹膜炎尚不会在短时间内导致患者快速死亡。Wicncck等[6]认为，休克状态持续＞30 min，患者病死率高达88%；休克状态持续≤15 min或无休克状态下，病死率仅5%。而本组病例中，患者入院后即通过2～3条静脉通路给予补充血容量有效抗休克，同时紧急手术，因此大多数患者的生命得以挽救。

3.4 手术治疗的基本原则 ①尽量选择对循环、呼吸影响较小的麻醉，且有利于心肺复苏(如气管插管全麻)。②根据受伤脏器位置选用就近切口，切口要大，除非术前已明确诊断，我们常规探查手术采用右侧经腹直肌切口最为简便。③进入腹腔时，根据有无气体溢出、气味、大网膜转移方位或血块的集中处，初步判断有无胃肠或实质性器官破裂，初步定位。④果断处理：由于患者病情危重，手术方法宁简勿繁，尽量缩短手术时间；力求做到简单、迅速、安全，抓住出血这一主要矛盾[7]。⑤严重腹部损伤直接危及患者生命，主要是实质脏器和血管破裂出血，因此决不能见损伤就处理，以免影响更严重损伤的处理，应先止血(包括破裂脏器的切除、血管临时性的阻断等)，后修补。

3.5 引流问题 对于腹部多发损伤早期的大出血，如患者能顺利接受手术，此问题可以得到有效解决，之后医生所面对的主要问题是术后感染。控制术后感染与多方面因素有关，包括腹腔损伤的污染程度、抗生素的应用、营养支持是否充足等。而对于手术本身，最好的控制感染措施就是在手术过程中，充分处理导致腹膜炎的诱因，术后留有腹腔引流管。本组病例治愈82例，皆给予充分引流，4例出现胃肠道外瘘；而死亡患者中，2例由于引流不及时、不充分，出现胃肠道外漏，导致患者死于感染性休克和多器官衰竭。李宁等[8]认为，肠漏的发生与引流质量关系密切，首次手术如果引流不充分，患者发生肠漏及腹腔内感染的危险性明显增加。笔者的体会是：除在受损脏器位置胶管引流外，下腹部留置低位胶管和烟卷引流，一般不主张负压引流，因负压吸引引流管可将组织吸附到管孔内，限制引流的有效性。如果定期将引流管拔出一点，移动位置，则可保证引流管通畅。

3.6 死亡原因探讨 早期死亡原因：①接受治疗不及时；②创伤失血性休克；③脏器损伤较多，且为实质性脏器和污染严重的空腔脏器；④合并有多系统多器官的严重创伤。本组病例有一个特点，胃破裂伤的死亡发生率较高，全组4例中2例发生不可逆休克死亡。笔者认为，腹部严重多发伤常合并有软组织严重挫伤和血肿，以后发生组织缺血、溶化感染。饱餐后的胃内含有大量的胃内容物、胃酸、胆汁、胰酶，加重了组织自溶和感染，往往在早期即可发生严重不可逆的感染性休克而导致患者死亡。晚期死亡原因：①多系统多器官衰竭；②术后腹腔引流不充分，营养支持不足，导致肠瘘的发生，创口不愈合、腹腔脓肿，从而增加了死亡率；③耐药菌株的产生和抗生素的不合理使用，以致不能控制感染，增加了死亡率。本组少数民族患者肠瘘和腹腔感染的发生率皆较城市患者低，与少数民族患者平时较少接触抗生素、对抗生素较为敏感有关。

[1] 姜洪池，侯利民．腹部实质性脏器损伤的诊断与剖腹探查[J]．中国实用外科杂志，2003，23(7)：391-394．

[2] 李国瑞，吕永聪，张杰，等．腹部损伤急诊超声检查的应用价值[J]．中国医师进修杂志，2006，29(1)：46-47．

[3] 程池宽．110例闭合性腹部损伤的诊治与分析[J]．河北医学，1999，5(11)：7-9．

[4] 高桥胜三．多发外伤[J]．救急医学，1989，13：55．

[5] 郁解非．外科学[M]．4版．北京：人民卫生出版社，1995：408．[6] Wiencek RG, Wilson RF, Steiger Z. Acute injuries of the diaphragm: an analysis of 165 cases[J]. J Thorac Carbiovasc Surg, 1986, 92(6): 989-993.

[7] 王芳元，余方桃，程正林．以严重闭合性腹内脏器与血管损伤为主的多发性损伤救治探讨[J]．临床外科杂志，2002，10(增刊)：107-108．

[8] 李宁，黎介寿，顾寿年，等．严重腹部创伤后胃肠道外瘘77例[J]．中华外科杂志，1992：30(9)：556-558．

1672-7185（2014）09-0039-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.023

2014-01-21）

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