动机访谈在COPD肺康复治疗中的实施及研究进展

朱素翠，严 谨

动机访谈(motivational interviewing,MI)[1]是目前在西方国家较为流行的行为咨询改变技术，其实质是解决有关改变的矛盾心态。由于矛盾心态是人们在面临改变时普遍存在的心理困境，因而，动机访谈的应用领域非常广泛，在健康管理领域，动机访谈被广泛地用于成瘾治疗及慢性病管理。COPD是一种与患者行为密切相关的慢性呼吸系统疾病[2]，其目前最主要的非药物治疗方式为肺康复[3]。肺康复是指对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取多学科综合干预措施，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状、优化功能状态，提高患者依从性，减少医疗费用。综合性的肺康复方案涉及运动、戒烟、规律用药等多项行为，患者的依从性与肺康复效果直接相关，运用动机访谈促进患者肺康复是考虑到COPD疾病特点、肺康复特点、患者特点做出的选择。本文主要介绍了动机访谈在COPD肺康复中的实施过程及效果，并总结了肺康复动机访谈的注意事项、面临的现状及挑战。

1 动机访谈的发展及定义

动机访谈于1983年由美国心理学家Miller[4]根据治疗酗酒者的临床经验提出，其融合了人本主义心理治疗、认知失调、自我效能等多项咨询理论和技术，迅速在成瘾治疗领域，如海洛因、大麻、可待因、兴奋剂的使用方面得到广泛关注和应用。1995年，动机访谈被正式定义为一种以患者为中心，探索和解析患者面临改变的矛盾心理的指导性的咨询风格[5]。此后，其作为一种帮助患者改变的咨询风格被广泛应用于公共卫生事业中，该领域成为动机访谈迅速成长的领域，特别是随着慢性病患者的增多，有关应用动机访谈促进慢性病患者行为改变的研究也日益增多，动机访谈及其应用领域均得到进一步发展，相关的定义、精神、原则、技巧得到完善，形成了较为完整的理论体系，其应用也扩展到教育、惩教、心理健康、物理治疗和康复等领域。

最新的动机访谈定义为：一种协作的、目标导向风格的沟通方式，其特别注意改变语言，被设计用来强化个人对一个具体目标的动机和承诺，通过在一种接纳和至诚为人的氛围下引出和探索个人关于改变的原因[6]。从定义可以看出，动机访谈的实质是一种沟通方式，合作、接纳、至诚为人、唤出是动机访谈精神的关键因素。“合作”意味着患者与治疗师是一种平等的积极协作关系；“接纳”包括认同患者的绝对价值、具有同理心、支持患者的自主性、肯定患者的成就和强项；“至诚为人”是动机访谈中一个新的概念，是指积极提高患者福祉，优先考虑患者需要，其遵循了善行原则，使动机访谈更加符合伦理要求；“唤出”是指召唤出患者存在的改变动机及优势。动机访谈的精神是其区别于其他咨询技术的关键[7]，也是其能被患者接受、促进改变的根本。询问开放式问题、肯定、反映式倾听、概括性小结、告知和建议是动机访谈的基本技巧。表达共情、发展差异、避免抵抗、提高患者自我效能是动机访谈的基本原则，最新的专著将动机访谈划分为4个重叠、递进的过程：导进、聚焦、唤出、计划。导进是与患者建立相互信任和尊重的协作关系；聚焦是两者协作寻找共同方向；唤出是指引出患者内心关于改变的动机；计划则是为改变做出具体的安排[6]。

2 COPD肺康复动机访谈的实施

COPD肺康复动机访谈是指治疗师与患者探讨疾病，共同寻找肺康复目标，探索肺康复原因并形成肺康复计划，其目的是促使患者改变加速疾病进展的不良习惯，如缺乏运动、吸烟、不规律用药等。为COPD患者实施肺康复动机访谈，就是遵循动机访谈精神与原则、运用动机访谈技巧，促使患者做出行为改变，以下将从导进、聚焦、唤出、计划这4个过程介绍肺康复中运动和戒烟的动机访谈。

2.1 导进与聚焦 在访谈前，治疗师并不清楚患者需要做出何种行为改变，因而，运动和戒烟面临同样的导进过程。首先，可通过日常社交，如打招呼、递水及简单询问个人信息等方式拉近两者距离，当双方初步建立关系后进入正题，可通过“你能告诉我，关于COPD你了解些什么吗？”“我们可以聊聊得了COPD后你一天的生活吗？”等开放式问题促使患者表达自己的见解与感受。与此同时，患者要注意运用反映性倾听的技巧，耐心倾听的同时运用眼神接触、点头以及语言等表达对患者的关注与理解。当两者间建立互相信任、尊重的关系后，治疗师就该有意识地引导患者探索存在的问题。此时，运用“引出-提供-引出”[8]的方式，在患者同意的情况下向其提供信息，增强其参与感，如“刚刚你提到的COPD的治疗方式都是正确的，你介意我再补充一点吗？”(引出)，“如你所说，戒烟……”(提供)，“这些你是怎么理解的？”(引出)。由于肺康复涉及多项行为改变，每位患者的需要、喜好不同所面临的焦点也有区别，可运用“议题配对”[9]的方式挖掘患者认为最迫切或是最有兴趣的话题，进行逐步讨论。如“正如刚刚我们所讨论的，运动、戒烟、规律用药对控制COPD是非常重要的，如果你有兴趣的话，我们可以进一步讨论一下，你觉得我们可以先从哪一点开始呢？”从这时开始，由于焦点的不同，或者患者选择的讨论顺序不同，运动和戒烟动机访谈开始存在较大差异。

2.2 唤出和计划 如果确定焦点为“运动”，可用概括性小结的方式再一次简单引入与聚焦，如“前面我们讨论了你的运动习惯，总的说来，你认为还有很大的改善空间，这和我的想法是一致的，我很乐意和你一起来探讨这个问题”。采用重要尺[10]衡量运动对患者的重要性，并通过诸如“你为什么选择‘5’而不是‘0’呢？”之类的问题引导患者探索改变原因，此时，治疗师要准确地从患者的回答里识别改变语句：预备型改变语句DARN即表达Desire(愿望)、Ability(能力)、Reason(理由)、Need(需要)的语句和行动型改变语句CATs即表达Commitment(承诺)、Activation(启动)和Taking steps(采取措施)的语句[6]，并通过简单复述或者进一步猜测向患者反映其对这些语句的理解，患者的改变语句越多，做出改变的可能性越大[11]。当患者表达了想改变运动习惯的动机后，治疗师要及时对之前患者所提及的所有改变语句做一个简单的总结，目的是提醒患者这是其自主做出的选择，然后用一个关键问题，如“那么，你想怎样运动呢？”来鼓励患者自己做出计划。整个计划应该由患者决定，治疗师看(听)过计划后，应该针对每条计划，特别是觉得患者可能会面临困难的条目进行进一步推敲，如“你觉得如果能有人和你一起散步，会不会更好一些？你的妻子可不可以陪伴你呢？”“除了散步，你觉得还有什么运动方式是你可以接受和坚持的？”充分尊重患者意见，制定详细、可行的运动计划。

如患者将焦点集中于“戒烟”，通过之前的交流，治疗师一般已经明确患者继续吸烟的原因，最常见的有两种情况，一是对吸烟危害性缺乏了解，二是缺乏戒烟的信心。第一种情况，可运用“引出-询问-引出”技巧提供信息，如“刚刚你讲的这些是非常正确的，你是否介意我再补充一些？”，肯定患者，在患者的同意下提供必要信息，可有效避免阻抗。第二种情况更多见，此时唤出信心语句，并采取反映性倾听是强化信心的一个方法。如“考虑到你的实际情况，你认为怎样戒烟比较好呢？”此时，患者会提出一些想法，甚至过往失败的经历，治疗师必须通过反映性倾听及时抓住、反映患者的“改变语句”。当患者提出自己的意见后，肯定患者并引导患者思考可能遇到的障碍，寻找应对策略，如“这应该是个不错的主意，不过，远离人群可能会打乱你以前的生活，你觉得你需要做些什么使你不至于太不习惯？”。必要时运用信心尺，再通过跟进问题如“你为什么选择5而不是0？”或者“你觉得有什么可以帮助你将信心从5提升到9呢？”引导患者思考积极的措施。肯定患者的优势、家人的支持、回顾过去成功的经验、引导患者展望戒烟后的美好场景均可以提升患者的信心，促使患者做出戒烟计划。

3 注意事项

以上介绍了运动、戒烟的动机访谈，但实际操作时不可能完全按照这些设想进行，关键是要学会灵活地运用动机访谈技巧。除了运动和戒烟，促进服药和氧疗也是肺康复动机访谈的目标，要达到这些目标，要注意以下几点事项。

3.1 动机访谈没有固定的框架 导进、聚焦、唤出、计划的过程彼此渗入、重叠和重复发生，并非每例患者必须经历这4个过程，在实际应用中要学会灵活应对，如果过度遵循某些特定的顺序或依赖指导手册，可能影响访谈效果[12]。

3.2 具体目标宜在互动过程中形成 肺康复面临多种行为改变，尽管治疗师的最终目标显而易见，即促使患者进行肺康复，但每个患者具体情况不同，访谈的具体目标也不同，即便目标相同，可能在访谈内容的顺序上有区别，因而具体目标需在访谈过程中逐渐形成[13]。

3.3 动机访谈次数不宜过少 肺康复所含内容丰富，不宜将所有行为改变在一次动机访谈中提到，以免患者一时难以接受引发阻抗[14]，再加上肺康复是一个动态、长期的过程，通过随访进行监控，加强患者对改变计划的依从是动机访谈的最终目标，因而动机访谈次数不宜过少。

4 动机访谈在COPD肺康复治疗中的研究进展

当前有关动机访谈在COPD肺康复治疗中的研究并不多见，但现有的研究大多肯定了动机访谈的实施效果。Hospes等[15]将动机访谈与运动训练相结合，发现其可较好地提高患者的运动积极性，从而改善患者的日常活动情况和上下肢肌力状况。吴阳静等[16]的研究证实了动机访谈对患者氧疗依从性的积极影响。Hamdi等[17]发现包含有动机访谈的健康教育能有效提高戒烟率、减少COPD患者的吸烟数量，提高生活质量。这些研究肯定了动机访谈的实施效果，但均很少涉及动机访谈的具体实施过程。Benzo等[14]提出了具体的动机访谈培训方法和实施步骤，为动机访谈在COPD肺康复治疗中的应用提供了指导，并证实了在此基础上实施的COPD自我管理项目是切实可行的，能改善患者的生活质量。此外，Benzo[18]还通过电话实施动机访谈的形式挖掘肺康复动机访谈的主题，强调了遵循动机访谈精髓对于加强患者自我管理的重要性。

5 我国COPD肺康复动机访谈现状及面临的挑战

动机访谈的实施是一个复杂的课题，COPD肺康复在国内开展的工作也不多，两者结合应用的研究较少见。尽管有研究证实了动机访谈对肺康复的促进作用，但动机访谈在COPD肺康复中的应用还面临很大的挑战。一是实施者的业务能力，由于动机访谈本身是一项复杂的技术，实施者必须经过专门的培训和实践方能掌握一定的技巧，再加上肺康复的多学科性质，实施者必须同时具备动机访谈与肺康复知识，并能将两者高效结合，这对相关医务人员是一项很大的挑战[19]；二是当前我国的医疗环境使得动机访谈的实施缺乏条件，医务人员工作强度大，时间紧张，往往直接建议患者进行肺康复，并且缺乏完善的随访制度进行后续跟踪[20-21]；三是有关肺康复动机访谈的具体细节有待完善。尽管一般性研究为动机访谈的实施奠定了良好的基础，但肺康复动机访谈毕竟是一个特例，其实施的具体细节，如访谈方式(个体咨询或团体咨询)、实施频率、访谈时间、不同的实施者、实施场所是否会影响效果，均有待更多的研究验证。

6 小结

总之，动机访谈作为一种有效的行为改变策略，在COPD肺康复中日益受到重视，导进、聚焦、唤出、计划是肺康复动机访谈的4个过程，询问开放式问题、肯定、反映、总结、告知和提出建议是促进这4个过程衔接、转换的有力措施，在每一过程都有不同的应用。开展COPD相关医务人员肺康复动机访谈培训，促使更多的医务人员掌握动机访谈技巧，是实施肺康复动机访谈的第一步。开展肺康复动机访谈相关研究，探索适合的肺康复动机访谈模式，是推广肺康复、巩固肺康复效果的重要手段。

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肺康复是以运动为核心的综合康复，其主要内容包括：(1)教育，包括合作式自我处理策略；(2)运动处方，包括四肢运动锻炼、减轻或控制呼吸困难的呼吸锻炼及增加运动强度和耐力的锻炼；(3)精神和心理的康复；(4)呼吸治疗和胸部物理治疗，如胸部叩击和体位引流、有效咳嗽锻炼、气溶胶吸入、氧气疗法、家庭内通气或无创性通气等；(5)可于门诊、住院或家中进行，鼓励在家中康复和长期坚持；(6)日常生活能力锻炼和职业康复，以让患者作为自立和有用的一员返回社会为目标；(7)其他措施，如戒烟、适当营养和控制体质量，避免刺激性有害气体吸入，避免感染，进行流感、肺炎疫苗注射及必要的药物治疗；(8)定期检查，客观的证据和结果评价。参考文献

1 Rollnick S,Miller WR,Butler C.Motivational interviewing in health care:helping patients change behavior[M].New York:Guilford Press,2008:3-10.

2 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014[EB/OL].http://www.goldcopd.org/.

3 COPD Working Group.Pulmonary rehabilitation for patients with chronic pulmonary disease (COPD):an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser,2012,12(6):1-75.

4 Miller WR.Motivational interviewing with problem drinkers[J].Behavioural Psychotherapy,1983,11(2):147-172.

5 Miller WR,Rollnick S.What is motivational interviewing?[J].Behav Cogn Psychother,1995,23(4):325-334.

6 Miller WR,Rollnick S.Motivational interviewing:helping people change[M].Third Edition.New York:Guilford Press,2012:1-25.

7 Resnicow K,McMaster F.Motivational interviewing:Moving from why to how with autonomy support[J].IJBNPA,2012,9(1):19-27.

8 Rollnick S,Butler CC,Kinnersley P,et al.Competent Novice:motivational interviewing[J].BMJ,2010,340(7758):1242-1245.

9 Gobat NH.Agenda setting in the clinical encounter:what is it,and is it measureable?[D].Cardiff:Cardiff University,2014.

10 Butler CC,Rollnick S,Cohen D,et al.Motivational consulting versus brief advice for smokers in general practice:a randomized trial[J].Br J Gen Pract,1999,49(445):611-616.

11 Moyers TB,Martin T,Christopher PJ,et al.Client language as a mediator of motivational interviewing efficacy:where is the evidence?[J].Alcohol Clin Exp Res,2007,31(Suppl 3):S40-47.

12 Hettema JE,Hendricks PS.Motivational Interviewing for Smoking Cessation:a Meta-analytic Review[J].J Consult Clin Psychol,2010,78(6):868-884.

13 Wagner CC.Client-centered direction:or how to get there when you′re not sure where you′re going[J].MITRIP,2012,1(1):36-38.

14 Benzo R,Vickers K,Ernst D,et al.Development and feasibility of a self-management intervention for chronic obstructive pulmonary disease delivered with motivational interviewing strategies[J].J Cardiopulm Rehabil Prev,2013,33(2):113-123.

15 Hospes G,Bossenbroek L,ten Hacken NHT,et al.Enhancement of daily physical activity increases physical fitness of outclinic COPD patients:results of an exercise counseling program [J].Patient Educ Couns,2009,75(2):274-278.

16 吴阳静,杜小君,汪梦娜.动机性访谈对慢性阻塞性肺疾病患者氧疗依从性的影响[J].中国临床保健杂志,2012,15(5):548-549.

17 Hamdi A,Mostafa N,Wahed SA.Smoking cessation and quality of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease after motivational interviewing[J].J Am Sci,2013,9(11):202-209.

18 Benzo RP.Mindfulness and motivational interviewing:two candidate methods for promoting self-management[J].CRD,2013,10(3):175-182.

19 Efraimsson Eö,Fossum B,Ehrenberg A,et al.Use of motivational interviewing in smoking cessation at nurse‐led chronic obstructive pulmonary disease clinics[J].J Adv Nurs,2012,68(4):767-782.

20 何权瀛,张荣葆,谭星宇.综合医院与社区卫生服务机构联合防控慢性阻塞性肺疾病[J].中华全科医师杂志,2009,7(8):553-555.

21 徐俊华，徐然，唐志和，等.慢性阻塞性肺疾病患者社区康复治疗对生活质量的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21(10)：25.