左心室憩室1例

谭羽莹 王小丛 徐 卉 徐 晶

左心室憩室1例

谭羽莹 王小丛 徐 卉 徐 晶

1 病例简介

患者男，60岁，因“胸骨后闷痛伴出汗5 d，加重1 d”入院，患者于近5 d无明显诱因出现胸骨后闷痛伴出汗，每次持续约10 min，服用硝酸甘油未见明显缓解。体格检查：血压130/80 mmHg，双肺呼吸音清，口唇无发绀，颈静脉无充盈、怒张，叩诊心浊音界不大，心率50次/min，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。心电图：II、III、avF可见病理性Q波。胸部X线、心肌损伤标志物未见异常。超声心动图：左心室下壁乳头肌水平、左心室后壁乳头肌水平、左心室侧壁乳头肌水平变薄，较薄处约4 mm，向外膨出，大小37 mm×19 mm，搏动幅度略减弱，未见异常运动。超声诊断：左心室肌型憩室（图1A～D）。冠状动脉造影：左前降支中段可见心肌桥，收缩期狭窄40%，前向血流TIMI 3级，左主干、左回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄。单光子发射计算机断层成像术（SPECT）心肌灌注显像：左心室下壁、后壁灌注减低（图1E）。

2 讨论

先天性心脏憩室是一种罕见的心脏畸形[1]。左心室憩室（left ventricular diverticulum, LVD）分为先天性和继发性，先天性LVD是由于局部心肌数量减少或缺失，在心室腔压力作用下局部心肌薄弱异常膨出而形成的[2]。在组织学上心室憩室可分为肌型和纤维型，肌型LVD多位于心尖部、下壁或后壁，憩室壁由肌肉和纤维组织组成，有近似正常的收缩功能；纤维型LVD多位于心尖或瓣下，憩室壁由纤维组织构成，纤维型LVD较肌型LVD更容易合并系统性血栓或囊壁破裂[3]。LVD在心电图及胸部X线检查上无特异性表现，心电图中可能仅表现为T波倒置[4]。虽然本例患者心电图呈病理性Q波，但既往无心肌梗死史，且心肌损伤标志物、冠状动脉造影结果均未见明显异常，考虑可能为先天性心肌发育异常导致心电图改变。

计算机断层扫描[5]、SPECT心肌灌注显像及心室造影技术可以为LVD的诊断提供影像学依据，MRI能够分辨囊壁周围组织特性，对于鉴别因右心室发育不良导致的左心室受累室壁变薄或左心室原发性病变有一定的作用；SPECT心肌灌注显像能够分析心肌血流灌注与代谢，计算憩室存活心肌比例，预测憩室破裂风险概率；心室造影技术可以直观、清晰地显示憩室与左心室腔通过颈口相通，并与心室同步收缩[6]。但心室造影需要一定的灌注压力，本例患者心肌较薄处约4 mm，为避免出现心肌穿孔等并发症，且已有相关检查支持诊断前提下，未行心室造影。

LVD需要与真性室壁瘤、假性室壁瘤、心室疝及左心室心尖球囊综合征相鉴别：①真性室壁瘤有心肌梗死史，局部心肌坏死后形成纤维瘢痕区，在左心室压力持续作用下由室壁逐渐膨出形成，瘤壁主要由坏死的心肌和纤维组织构成，超声示瘤颈较宽，与正常心肌分界清楚，瘤体收缩期向外突出，与正常心肌运动相反，呈矛盾运动；LVD无心肌梗死史，与周围心肌组织相连，和正常心肌运动同步。②假性室壁瘤是心肌局部出现破口，破出的血液被心包和血栓包裹，囊腔壁无心肌成分，主要由血凝块和纤维样心包组织构成，超声示肿瘤通过较小颈样通道与左心室腔相连，瘤体明显大于破口，与周围心肌无延续性；LVD类似一囊样结构，囊壁可存在3层心肌组织，或表现为局部心肌缺失，一般不易破裂。③心室疝是由先天性或获得性心包缺损所致，超声示心室腔变形、弯曲，可见心室缩窄环，缩窄部位心肌运动受限，膨出心肌与正常心肌收缩、舒张同步运动；LVD心腔形态正常，无缩窄环。④左心室心尖球囊综合征，多见于绝经后女性，通常认为精神心理和躯体疾病的应激是发病诱因，其所导致的心脏收缩功能障碍多是一过性、可逆性的，大多数患者数天或数周即可恢复。

LVD在临床上较少见，尚无统一的治疗准则，治疗方案的制订取决于患者的临床表现、个体特征及并发症情况。儿童患者常因合并其他严重的心内畸形，在外科矫正术中被发现确诊，行憩室缝合术等治疗；成人患者常因合并冠心病或行相关检查时偶然发现，多为孤立性肌性憩室，通常采用保守治疗，若憩室导致心脏破裂、致命性心律失常、心功能衰竭、体循环血栓、亚急性细菌性心内膜炎等建议行积极手术治疗[7]，但有学者建议无论是否存在临床症状，心脏憩室均需早期手术治疗，以避免发生心室破裂、系统性栓塞、心律失常或猝死的可能[8]，本例患者未接受手术治疗，为预防恶性心律失常已植入起搏器，暂行内科保守治疗，随访观察。

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憩室；心室；超声心动描记术；体层摄影术，发射型计算机，单光子；病例报告

2013-04-21 【修回日期】2013-11-27

（责任编辑 唐 洁）

R322.1+1；R445

吉林大学第一医院心血管中心心脏超声室 吉林长春 130021

徐 晶 E-mail: xujing22232@sohu.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.01.013