肝硬化腹水浓缩回输术后腹腔内注射抑肽酶减少腹腔内粘连临床观察

何灏澜

沈阳医学院附属中心医院消化内科，辽宁沈阳 110024

腹水是肝硬化的临床终末期表现，也被称为抗利尿性腹水，部分患者存在顽固性腹水，临床以补充白蛋白及利尿为主的传统治疗方法疗效欠佳。腹腔穿刺放液有丢失白蛋白和电解质等弊端。利用血液透析原理，采用密闭式腹腔积液净化回输，是目前治疗肝硬化顽固性腹水的一大进展[1]。临床发现长期反复行腹水浓缩回输治疗易形成腹腔内粘连，该研究的目的在于探讨肝硬化腹水浓缩回输术后腹腔内注射抑肽酶减少腹腔内粘连的临床疗效[2]。2006年8月—2012年10月间该院应用腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性肝硬化腹水患者，发现长期反复行腹水超滤浓缩回输腹腔治疗患者易出现腹腔内粘连，该院应用腹水浓缩回输术后腹腔内注射抑肽酶减少了腹腔内粘连的发生，减少了腹腔内粘连带来的治疗风险及并发症，取得了比较满意的临床治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的40例1年内行3次以上（包含3次）腹水超滤浓缩回输腹腔治疗的肝硬化腹水患者的临床资料，随机分为实验组20例和对照组20例，实验组男性13例，女性7例，年龄在33～71岁之间，平均（52.4±6.7）岁，病毒性肝炎性肝硬化10例，酒精性肝硬化7例，不明原因性肝硬化3例；对照组男性14例，女性 6例，年龄在 34～74岁之间，平均（53.5±7.1）岁，病毒性肝炎性肝硬化12例，酒精性肝硬化7例，不明原因性肝硬化1例。

1.2 方法

患者入院后行诊断性穿刺，腹水常规、生化、细菌学检查、病理学检查排除炎性腹水及恶性肿瘤性腹水，对照组患者应用腹水超滤浓缩回输腹腔治疗，治疗组患者在对照组治疗的基础上采用腹水超滤浓缩回输腹腔治疗后腹腔内注射抑肽酶治疗，操作如下：患者取平卧位或斜卧位，分别取左髂前上棘与脐连线中外1/3交点及右腹直肌外缘1～2 cm平脐处为穿刺点，常规消毒术区，局部麻醉，腹腔穿刺针刺入腹腔，见腹水流出后，腹水经A泵抽吸通过中空纤维滤过器，腹水流量50～100 mL/min，在B泵作用下形成超滤，超滤量为1 500～2 500 mL/h，水及中小分子物质等量渗出，浓缩后腹水自右中腹穿刺点输入腹腔，使之形成密闭的抽吸-滤过-浓缩-回输状态，浓缩回输时间3～4 h，在操作过程中观察患者的反应，测量血压、脉搏。为减少腹腔内粘连，在治疗结束时向腹腔内注入抑肽酶，手术结束纱布覆盖穿刺点。两组患者术后定期复查腹部超声，根据超声下Phillips五级分类法，对患者腹腔内粘连进行分级，见表 1，0级为无粘连发生，1～4级为有粘连发生，统计粘连发生例数，比较两组患者发生的粘连率。

表1 腹膜粘连程度分级评定标准（Phillips五级分类法）

1.3 统计方法

应用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以%表示，采用χ2检验。

2 结果

两组患者腹腔内发生粘连比较实验组20例中无粘连11例，有粘连9例（1级6例，2级 3例），粘连率45%，对照组20例中无粘连4例，有粘连16例（1级5例，2级7例，3级3例，4级1例），粘连率80%，实验组粘连率明显低于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表 2。

表2 实验组与对照组发生腹腔内粘连率比较

3 讨论

该研究根据超声下Phillips五级分类法，对行腹水浓缩回输治疗后的患者腹腔内粘连进行分级，观察腹水浓缩回输治疗后腹腔内粘连改变程度，结果发现实验组及对照组均有腹腔内粘连发生，实验组粘连率为45%明显低于对照组80%的粘连率，提示实验组应用的腹水浓缩回输治疗后腹腔内注射的抑肽酶对于减少腹水浓缩回输术后腹腔内粘连有明显作用。目前国内对于腹水浓缩回输术后腹腔内粘连研究较少，对于腹水浓缩回输术后腹腔内粘连的治疗研究更少。有关对于抑肽酶联合亚甲蓝减少外科腹腔手术术后腹腔内粘连的研究显示抑肽酶可以减少外科手术腹腔内粘连。该研究通过超声下腹腔内粘连改变分析，发现腹水浓缩回输治疗后腹腔内粘连发生较常见，且粘连发生的程度与反复行腹水浓缩回输治疗的次数有关，反复行腹水回输治疗的次数越多，粘连发生的程度越重。该研究应用抑肽酶腹腔内注射减少腹水浓缩回输治疗后腹腔内粘连，主要与抑肽酶的作用机制及腹水回输治疗后腹腔内粘连的可能机制有关。

顽固性腹水是肝病发展到晚期的重要标志，腹水浓缩回输治疗是治疗肝硬化顽固性腹水的有效方法，浓缩的腹水回输入腹腔能提高腹腔内蛋白的浓度，腹腔内纤维蛋白原含量也会明显升高。反复腹腔内操作使纤维蛋白原转化成纤维蛋白，纤维蛋白沉积、纤维蛋白机化、胶原蛋白形成等都可以促使粘连形成。反复行腹水超滤回输腹腔治疗，增加腹膜损害，使间皮细胞损伤。组织损伤时，间皮细胞、内皮细胞、炎症细胞等合成，并释放纤维蛋白溶酶原激活抑制因子1和2(PAI 1和PAI 2)；使纤维蛋白溶酶原活性降低，纤维蛋白形成增多，分解减少，也可促使粘连形成。腹腔内粘连形成易合并腹腔内感染、腹水治疗效果差，使肝硬化患者生存时间及生存质量明显下降。

直接将抑肽酶注入腹腔内，能有效地降低白细胞浸润，减少肉芽组织瘢痕粘连，稳定新形成的纤维蛋白而预防腹腔内粘连发生。Ozogul等[9]研究发现，抑肽酶抑制粘连形成的作用，主要是在粘连形成的早期减少间皮细胞、内皮细胞和炎症细胞等合成和释放PAI 1、PAI 2，增强组织的局部纤维蛋白溶解活性，从而抑制粘连发生。

通过该研究发现腹水浓缩回输治疗后腹腔内粘连发生较常见，但发生机制目前研究较少，通过该实验结果，可做进一步探讨。该实验应用抑肽酶减少腹腔内粘连，主要是针对纤维蛋白溶解抑制的机制加以控制，该研究的临床实验取得了比较好的效果，值得临床进一步研究及应用。

[1]张顺财，石碧坚，王伟岸.慢性肝病[M].北京：科学技术文献出版社，2005：287-290.

[2]顾生旺，蒋兆荣，赵兵，等.腹水浓缩回输治疗124例顽固性肝硬化腹水疗效[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011,20（8）：722-724.