人工髋置换术与DHS治疗老年股骨转子间骨折效果比较

刘 宾

云南省大理州中医院骨一科，云南大理州 671000

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，对于其手术治疗方式仍存在较大的争议。为进一步探讨老年股骨转子间骨折的最佳治疗方案，对比人工髋关节置换术与DHS固定治疗老年股骨转子间骨折的临床效果，该院对2008年2月—2012年6月期间收治的60例股骨转子间骨折患者分别采用髋关节置换术和DHS固定治疗，取得了不同的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院骨科收治的老年髋部股骨转子间骨折患者60例为研究对象，均为闭合性骨折。按照入院顺序随机分为两组：人工髋关节置换组30例，男15例，女15例；年龄67～84岁，中位年龄72.9岁；受伤至手术时间2～6 d，平均时间3.4 d；左侧19例，右侧11例；致伤原因：车祸伤2例，跌伤28例；参照AO骨折分型：A1型7例，A2型19例，A3型4例。合并心血管疾病4例，糖尿病4例，慢性肾功能不全2例，呼吸系统疾病1例。DHS组30例，男17例，女13例；年龄69～87岁，中位年龄 73.5岁；受伤至手术时间2～6 d，平均时间 3.6 d；左侧 21例，右侧 9例；致伤原因：车祸伤4例，跌伤26例；参照AO骨折分型：A1型6例，A2型22例，A3型2例。合并心血管疾病5例，糖尿病4例，慢性肾功能不全3例，呼吸系统疾病2例。

1.2 手术方法

1.2.1 髋关节置换术 麻醉效果确切后取平卧位，采用Moore切口，充分暴露转子间骨折部位，大、小转子间骨折块复位，钢丝临时捆扎固定。于小转子上方1～1.5 cm处截取股骨头、颈。探查髋臼软骨、切除股骨圆韧带,髋臼锉打磨髋臼，注意两个角度的把握，填放骨水泥，置入髋臼假体杯。探明骨髓腔，注意力度适中，避免出现股骨劈裂，合并小转子移位时，髓腔锉进入切勿过深，生理盐水反复冲洗髓腔后，吸引器吸除水分，无菌纱布填塞止血。水泥枪调试好后，迅速取出纱布。注入骨水泥，插入股骨柄。凝固前将周围大骨折块复位，维持固定至骨水泥完全凝固。必要时可用螺钉或钢丝捆扎固定。如骨折断端出现局部缺损时，可利用股骨头松质骨进行填塞，待骨水泥完全干后，置入双动人工股骨头。复位关节囊，修复切断的肌肉，T管引流24～48 h，缝合切口。

1.2.2 DHS固定 麻醉成功后患者取仰卧位，C型臂X线机监视下Whitman复位。使用定位器置入导针，使之与股骨干成135°角，大转子下2 cm入针。臀部垫高，以导针置入点作为顶点，作4～8 cm切口，切入方向与导针平行。沿导针钻孔，置入动力螺丝钉，钉端达关节软骨下1～1.5 cm，使之位于抗张力、压力的两组骨小梁的交叉部位。C臂监视下套入髋螺丝钉侧板，适当向下牵拉软组织，远端向下击入侧板紧贴骨面，置入合适长度螺丝钉，旋入螺钉尾帽，再次透视明确DHS位置及骨折复位情况，骨质疏松者可在其上方增加1枚防旋螺丝钉，冲洗后放置引流管，缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后去枕平卧6～8 h，切口沙袋压迫止血。术后第2天床上踝、膝关节主动屈伸，股四头肌、臀肌等长收缩锻炼。无痛后可进行床上CPM功能锻炼，初始角度30°，之后每日逐增10～15°，坚持锻炼2次/d，30 min/次。术后1周后在护理人员指导下拄双拐下床部分负重行走，2周在家属陪伴下单拐行走，3周弃拐执手杖完全负重行走。

1.3 评定指标

观察两组手术时间、住院时间、下地负重时间，术中出血量以及手术效果。参照Harris评分标准，进行髋关节功能评分：优：>85 分；良：75～85 分；中：65～75；差<65 分。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行 t检验。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

髋关节置换组手术时间与住院时间较DHS组明显缩短，且下地负重时间早于DHS组，组间相比差异有统计学意义 （P<0.05）；髋关节置换组术中出血量显著少于DHS组，差异有统计学意义（P<0.01）；髋关节置换组术后引流量较DHS组略高，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况对比（±s）

表1 两组患者手术情况对比（±s）

分组 手术时间（min）住院时间（d）下地负重时间（d）术中出血量（mL）术后引流量（mL）髋关节置换组DHS组73.3±12.115.0±3.05.0±2.0147.3±48.9114.2±13.3 89.4±17.518.0±9.086.0±16.0356.4±68.9109.4±17.1

2.2 髋关节功能评价

术后随访3～24个月，髋关节置换组术后1、2、6个月的Harris评分显著优于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后12个月是，两组Harris评分相差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表1 术后不同时间段髋关节功能评价（±s）

表1 术后不同时间段髋关节功能评价（±s）

分组 术后髋关节Harris评分1月 3月 6月 1髋关节置换组（n=30）83.3±9.889.6±12.593.7±4.994 2月DHS 组（n=30）.2±4.3 62.4±10.971.4±8.386.4±7.193.1±5.6

2.3 术后并发症

术后髋关节置换组肺部感染1例，低营养状况1例，下肢深静脉血管2例，并发症发生率13.3%。DHS组肺部感染3例，褥疮1例，下肢深静脉血栓3例，低营养状况4例，1例患者螺钉穿出，致使髋外翻，后取出内固定物。并发症发生率40.0%。全部患者均对症治疗情况好转。两组患者并发症发生率相比差异有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

人工髋关节置换是利用与人体生物相容性高，机械性能好的材料制作类似的骨关节的假体，替换被损坏的关节面，恢复应有的活动和功能。DHS钉为髓外固定，主要依赖外侧皮质重建，起桥接和张力带作用，使骨折沿活动的股骨颈螺钉移动而产生嵌压，从而起到固定的作用[1]。许小志等[2]报道，此类患者人工髋关节置换术优良率可达到91.7%。王远政等[3]研究证实，人工髋置换术治疗效果优于DHS。DHS固定力臂较长，弯矩大，对骨折转移的控制力差，固定并不稳定，这就意味着术后患者需要长久卧床休息，严禁负荷活动。该研究中，髋关节置换术的住院时间及负重行走时间均较DHS组显著缩短（P<0.05）。而老年患者自身常伴有慢性疾病，心肺肾功能较差，长期卧床会诱发肺部感染、褥疮等并发症，影响全身健康。研究中，DHS组并发症发生率高达40.0%，而髋关节置换组仅为13.3%。由此可见，髋关节置换术后患肢可早期负重活动，有效促进骨折的愈合，减少并发症。术后1、3、6个月时，髋关节置换组的Harris功能评分显著优于DHS组，可见髋关节置换术更符合老年骨折治疗的特点，缩短愈合时间，改善患肢功能。

老年人骨质疏松是骨折修复不得不面对的问题，对于该类患者，尤其是不稳定性股骨转子间骨折，松动的骨质无法支提供足够的力量支持内固定，抗旋转能力较差，内固定钉会受因把持力低而松动，导致手术失败。该研究中，DHS组患者发生螺钉穿出1例，需取出内固定物重新设计治疗方案。内固定物松动是DHS无法避免的弊端，这一点髋关节置换术具有不可比拟的优势。

[1]王德忠.手术治疗48例高龄髋部骨折的疗效分析[J].当代医学,2013(13):100-101.

[2]许小志,徐志强,曾文磊,等.人工髋关节置换术治疗高龄老年人股骨转子间骨折不稳定型骨折[J].中医正骨,2012,24(5):42-43.

[3]王远政,田晓滨,李波,等.人工股骨头置换与DHS内固定治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的对比分析[J].贵州医药,2010,34(3):226-227.