输尿管镜在早期男性尿道损伤治疗中的应用

潘 勇 姜文元 柳 勇 蔡学辉 曲更庆*

（瓦房店市中心医院泌尿外科，辽宁 大连 116300）

男性尿道损伤是泌尿外科急症，传统治疗多是在留置导尿失败后行开放尿道成形术或膀胱造瘘后二期行尿道成形术，创伤大，术后并发症较多。近年来腔镜技术应用日趋成熟，其治疗早期男性尿道损伤已经成为目前的主流方法，使相当部分尿道损伤患者免去了开放手术的痛苦，2008年5月至2012年5月我院对30例早期男性尿道损伤患者应用输尿管镜下行尿道会师手术，均获得成功，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年5月至2012年5月收治于我院的男性尿道损伤患者有30例，年龄16～49岁，平均年龄为（35.2±2.1）岁，均有外伤史，且为闭合性损伤，伤后1～12 h入院。患者的多表现为尿道滴血、下腹疼、排尿困难，甚至有少部分患者有尿潴留的情况存在，所有患者中无休克患者存在。骑跨伤致尿道球部损伤22例；骨盆骨折致尿道膜部损伤8例，行绷带固定后，均能取膀胱截石位。其中3例于外院留置尿管失败，行膀胱造瘘术；27例患者入院后均行留置尿管失败。

1.2 治疗方法

急诊行连续硬脊膜外麻醉，取膀胱截石位，F8硅胶尿管自尿道外口插入至尿道损伤处，灌注泵等渗液低压冲洗，Wolf F8.5～11.5输尿管镜在监视器下自尿道外口插入至尿道损伤处，找到损伤尿道近端，其中7例输尿管镜（沿正常黏膜上行恢复尿道连续性并置镜至膀胱）通过残端近端进入膀胱；20例导丝经损伤尿道近端顺利进入膀胱，引导输尿管镜插入膀胱；3例未找到断裂尿道近端开口，采用耻骨上膀胱穿刺造瘘，将输尿管镜通过膀胱造瘘器外鞘进入后尿道，膀胱镜也采用此种方法，插入斑马导丝至尿道断裂处，引导尿道内输尿管镜成功进入膀胱，保留导丝，退出输尿管镜及F8尿管。其次，在F20三腔气囊尿管顶端位置，用无菌器械剪开一个小孔，孔径大致为0.2 cm小孔，导丝引导插入膀胱，气囊注水20 mL固定，注入之后固定好，固定完成再退出导丝。骨盆骨折致尿道膜部损伤8例患者：尿管固定于大腿内侧牵引，力度0.5～0.75 kg，持续2周后除去。术后抗感染治疗，保留尿管4～8周。

2 结果

通过输尿管镜的运用，所有的患者均成功留置尿管，所用的手术时间大致为6～48 min，术中均无继发性尿道损伤，住院时间7～14 d，术后4～8周拔除尿管，定期行尿道扩张术3～6个月，随访至术后1年，均排尿通畅，尿流动力学检查：最大尿流率为19～25 mL/s。均无尿失禁及性功能障碍发生。

3 讨论

男性尿道损伤是泌尿外科急症，传统的开放性尿道会师术，术中创伤大、出血多，术后恢复慢、并发症多。输尿管镜治疗男性尿道损伤已经成为目前的主流方法，使相当部分尿道损伤患者免去了开放手术带来的痛苦。该术式优点在于：①镜下明确尿道损伤的程度，减少手术时间及感染机会，利于膀胱下降而缩短尿道断端距离，减轻对支配阴茎勃起血管、神经的损伤和压迫，减少了术后并发勃起功能障碍的机会。②尿道腔内进行，避开了对尿道周围及耻骨后间隙的解剖，手术操作相对简单，未造成尿道及周围组织继发性损伤，出血少。余明主等[1]回顾性分析15例腔镜下尿道会师和23例开放手术尿道会师术治疗尿道损伤的临床资料，比较2组手术时间、术中失血量、术后住院时间、尿道狭窄发生率和最大尿流率等指标，结果表明腔镜治疗组尿道狭窄发生率最大尿流率、手术时间、术中失血量和术后住院时间均显著少于开放手术组。但刘中文等[2]分析对比开放手术与腔镜手术两组患者术中出血量、手术时间、住院时间及术后性功能障碍发生率等，结果亦认为腔镜组患者在术中出血量、手术时间、住院时间及术后性功能障碍发生率均低于对照组(P<0.05)，但两组手术成功率无显著性差异(P>0.05)。潘文博等[3]对行腔镜下、开放手术行会师术治疗后尿道断裂的88例的患者资料进行对比分析亦得出相同结论。陈乐仲等[4]采用双输尿管镜下尿道会师术治疗的男性尿道损伤患者24例，亦取得满意效果，但不能得出双输尿管镜较单个输尿管镜在减少术后并发症有明显优势的结论。林立国等[5]分别采用传统方法和输尿管镜留置多孔三腔硅胶导尿管治疗63例和51例尿道球部损伤患者，比较两种治疗方法在拔除尿管时和随访一年累计尿道狭窄的发生率以及尿道狭窄患者最终需开放手术治疗的概率明显低于传统组(P<0.05)。朱光标等[6]对13例放置导尿管失败的尿道骑跨伤患者采用输尿管镜引导放置导尿管，13例全部一次手术置管成功，术后均获随访1～12个月，其中11例拔除导尿管后排尿通畅，2例排尿困难，经尿道扩张后治愈，认为输尿管镜下行尿道会师是治疗早期尿道骑跨伤的有效途径。本组30例急诊行输尿管镜下尿道会师术治疗男性早期闭合性尿道损伤，均在一期完成手术，手术时间短，组织损伤小、出血少、术后恢复快，并发症少，对早期尿道骑跨伤的患者治疗效果尤为显著，与朱等结论基本一致。笔者的体会是：骑跨伤所致的前尿道损伤大多在直视下可观察到尿道损伤程度，且多数为不完性尿道断裂，在输尿管镜下即可顺利完成尿道会师术，本组22例骑跨伤致尿道球部损伤，仅1例完全断裂，这与尿道解剖特点和损伤时受力方式及强度是密切相关的。后尿道损伤往往出血较多，合并多发损伤，若患者生命体征不平稳，应暂时先行膀胱造瘘术，病情平稳后，再考虑行输尿管镜下尿道会师术。后尿道损伤多为完全性尿道断裂，断端回缩移位，单纯输尿管镜行尿道会师术在寻找尿道近端时十分困难，可行膀胱耻骨上造口在膀胱镜或输尿管镜的辅助下由尿道内口插入输尿管导管或斑马导丝，从而找到尿道近端。余明主等[7]采用输尿管镜加肾镜联合行尿道会师术亦取得了良好的临床效果。尿道损伤后不能自行排尿者，诊断性导尿失败概率较高，杨军昌等[8]认为对于骑跨伤后不能自行排尿者，不宜行盲目导尿，而应急诊行镜下会师。本组30例患者均有伤后诊断性导尿史，对镜下会师无明显影响。

综上所述，急诊输尿管镜下行尿道会师术治疗男性早期闭合性尿道损伤，充分利用了腔镜微创技术，操作简单，创伤小，对早期尿道骑跨伤的患者治疗效果尤为显著，可达到恢复尿道连续性及引流尿液的目的，同时也有利于尿道黏膜爬行再生，可降低尿道狭窄风险，避免延迟治疗带来的尿道狭窄和膀胱造瘘的麻烦，术后并发症及远期效果等方面均优于开放手术[1-3]，符合治疗尿道损伤原则，安全可靠。

[1]余明主,曾小明,熊海云,等.腔镜尿道会师术与开放手术治疗尿道损伤的比较[J].南昌大学学报(医学版),2012,52(7): 22-24.

[2]刘中文,李钢,陈智勇,等.腔镜下与开放手术行会师术治疗后尿道断裂临床疗效对照研究[J].陕西医学杂志,2013,42(1): 45-47.

[3]潘文博,陈勇,梁聪,等.腔镜下与开放手术行会师术治疗后尿道断裂的比较[J].中国实用医药,2011,6(29): 98-99.

[4]陈乐仲,李沈蓉,刘向崇.双输尿管镜下尿道会师术治疗男性尿道损伤[J].华西医学,2012,27(3): 89-90.

[5]林立国,刘思平,杜秀华,等.输尿管镜留置多孔三腔硅胶导尿管治疗尿道球部损伤的临床应用价值[J/OL].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(2): 160-163.

[6]朱光标,邹滨,陈弋生,等.输尿管镜下尿道会师术治疗尿道骑跨伤[J/OL].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(1): 41-43.

[7]余明主,曾小明,熊海云,等.双镜联合尿道会师术治疗尿道伤的临床应用[J].东南国防医药,2012,14(4): 292-293.

[8]杨军昌,董焱鑫,钱云程,等.输尿管镜下尿道会师术治疗尿道骑跨伤的技巧探讨(附15例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(3): 217-219.