基层医院失血性休克的急救与麻醉处理

周新春 王新本

（山东省荣成市第二人民医院，264309）

基层医院失血性休克的急救与麻醉处理

周新春 王新本

（山东省荣成市第二人民医院，264309）

目的 探讨基层医院失血性休克的急救与麻醉处理方法。方法 对120例失血性休克患者的急救与麻醉处理进行回顾性分析，全部患者均于入院或现场急救时立即建立静脉通道，并进行全面监测，然后快速气管插管，全麻下施行手术，并同步抗休克治疗。结果 治愈率88.33%；病死率10.83%。结论 基层医院虽然技术水平与仪器设备相对落后，但只要争分夺秒进行有效的呼吸循环复苏，选择适当的麻醉方法和药物，及时手术治疗，对失血性休克的急救同样可以获得较高的抢救成功率。

休克；基层医院；急救；麻醉

失血性休克是常见的危急重症，由于导致失血性休克原因多种多样，因此其病情复杂多变，一旦失血量达到全身血容量的40% ～50%[1]，病死率往往较高。由于基层医院麻醉设备条件与护理水平所限，因此，如何提高患者的抢救成功率是一个值得讨论的问题。对我院近年收治的120例失血性休克病例进行回顾性分析，总结救治经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年6月—2012年8月我院收治的120例失血性休克病例。其中男92例、女28例；年龄12～74岁。病因：四肢多发开放性骨折38例、腹腔多脏器破裂37例、颅脑损伤16例、宫外孕12例、心脏穿通伤5例、其他复合性外伤12例。

1.2 急救处理 第一时间建立静脉通道，给予快速输液、输血，扩充血容量，对患者病情进行综合评估。及时清除口咽部分泌物，维持呼吸道通畅，给予面罩供氧；监测心电图、血氧、血压、中心静脉压、尿量等。对昏迷、严重失血性休克者，立即气管内插管，维护呼吸功能。合并血气胸的患者，局麻下胸腔闭式引流。争取时间，一边抢救，一边准备手术治疗。本组18例于出诊时或急诊科行气管插管，3例成功施行心肺复苏术。

1.3 麻醉方法 麻醉选择以不抑制循环、不加重休克为原则。除少数年轻、循环功能尚好的下肢手术采用连续硬膜外麻醉外，其余均采用静吸复合麻醉。选用芬太尼、依托咪酯、琥珀胆碱进行快速诱导气管插管，接呼吸机机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～14次/min。间断静脉推注芬太尼辅助麻醉，按时应用阿曲库铵维持肌松，必要时吸入适量七氟醚或异氟醚加深麻醉。

1.4 术中管理 在抢救早期用休克指数初步估计失血量，进行初期容量补充，术中根据病情随时抽血化验血常规和血凝等情况，动态了解患者的失血、凝血功能状态及酸碱度平衡情况，再根据实验室检查指标及血流动力学指标综合判断调整术中补液、输血（浓缩红细胞）和用药。晶体液以林格液为主，血源不足时先输入聚明胶肽注射液或羟乙基淀粉注射液500～1 500 mL。对补充血容量后血压仍无法维持正常的患者给麻黄素10 mg静脉注射，效果不佳者改用间羟胺20 mg、多巴胺40 mg加入500 mL液体内静脉滴注，根据血压情况调节滴速。同时，可一次性给予适当剂量皮质类固醇。循环稳定后，少尿者静脉注射速尿10～20 mg，保持尿量≥1 mL/(kg・h)，以防肾功能衰竭。本组患者术中输液总量均＞3 500 mL，其中25例患者输注不等的浓缩红细胞（RBC），2例输注血小板（PLT）。手术时间50 min～12 h。

2 结果

治疗前，120例失血性休克患者的损伤严重度（ISS）评分值为23～75分，平均35.4分。其中83例患者为严重失血性休克，表现为表情淡漠、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱或测不到。失血量均＞2 000 mL，其中＞3 000 mL者39例。经积极抗休克处理后接受手术，99例患者血压恢复在正常范围；73例在复苏3 h内完全清醒，自主呼吸恢复，拔除气管导管；43例有颅脑损伤、胸腹联合伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者继续机械通气支持治疗。全组患者106例痊愈出院，治愈率88.33%；死亡13例，占10.83%，其中术中死亡4例（1例为严重脑挫裂伤复合肝破裂、3例为心脏穿通伤）、术后死亡9例（多器官功能衰竭5例、重型颅脑损伤2例、弥漫性血管内凝血1例、肺部严重感染1例）；另有1例高龄患者因长时间昏迷不醒，家属要求自动出院。

3 讨论

3.1 保持静脉通道畅通至关重要 在基层医院，尽管存在护理人员不足或技能操作不熟练等情况，但必须尽快开放尽可能大的静脉通道，因为当发生险情或需要及时输液和给药时，保持静脉畅通是抢救成功的第一步，否则治疗措施无法实施。另外，失血性休克患者必须快速扩容。我们的做法是迅速建立≥2条大内径外周静脉通道，选用软管的静脉套管针，避免患者肢体抽动时穿破血管壁或滑出静脉。

3.2 立即呼吸复苏，尽早手术治疗是关键 在抢救过程中，保证患者组织供养充分。因此，应尽可能改善患者的呼吸状况，提高患者的血氧浓度[2]。本组患者均以失血性休克伴低氧血症为主要特点。首先，立即清除口咽部的血污和分泌物，保证呼吸道通常；其次，给予面罩正压供氧，依据病情严重程度，行紧急气管插管18例。经有效处理后，大部分患者通气状态下脉搏血氧饱和度（SpO2）很快升到＞98%，保证了机体的供氧。积极纠正低血容量性休克的病因是治疗的基本措施。因此，尽早明确诊断，绿色通道手术止血是抢救失血性休克的关键。

3.3 液体复苏抗休克治疗 失血性休克时，由于有效血容量不足，导致组织灌注明显减少，从而引起心、肺、脑、肾等重要脏器的血供与氧供减少，导致重要脏器功能紊乱[3]。因此，抗休克的目的就是要恢复组织的有效灌注，以快速输液补充血容量。为了避免单纯晶体液造成大量水分渗透到组织间隙，导致组织和细胞水肿，输入的液体以胶体液为主，一般按晶体液∶胶体液为1∶2的比例进行补充。循环稳定后以输入平衡液来纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。严重失血致血红蛋白＜70 g/L或红细胞压积（HCT）＜25%，应考虑输注浓缩红细胞。失血致血小板＜50×109/L或确定血小板功能低下时，应输注血小板。如果经积极扩容治疗，血压不升，可用多巴胺、间羟胺等血管活性药物维持血压，以达到增加组织灌注的目的。

3.4 监测抗休克及防治并发症 由于失血性休克的关键病理机制是有效灌注不足，因此除常规监测患者皮肤温度和色泽、精神状态、心电图、氧饱和度和尿量外，必要时可考虑监测中心静脉压。因为低血容量休克时，患者血管阻力增加，单纯依靠无创手段检测血容量带来的误差可能较大，因此可借助有创监测手段。严重失血性休克患者，由于组织有效灌注明显减少，各脏器长时间缺血、血氧，易并发急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等严重并发症。因此，在抗休克治疗过程中，不仅要注意抗休克的质量，还要关注患者是否出现各种并发症，因为加强围术期的监测与管理，可有效降低病死率。本文术后死亡9例中，多器官功能衰竭导致死亡5例。

3.5 选择合理的麻醉方式，保证患者安全 基层医院突出的特点是每天手术量时少时多，急诊手术比例较大，要求麻醉必须跟随手术的节奏，避免或减少术中与术后险情的发生是麻醉选择的基本原则。休克患者首选插管后全麻。因为此类患者往往需要手术治疗，全麻能为手术奠定良好基础。而至于麻醉药本身的选择，优先选择对循环系统影响小且不影响心肌代谢及液体复苏的药物，以免给治疗增加难度。本组辅以七氟醚或异氟醚吸入麻醉，既可维持麻醉深度，又可以防止患者在术中知晓手术过程。间断静脉推注阿曲库胺维持肌松，术中麻醉效果满意。采用该麻醉方式具有良好的可控性、省时、安全，是基层医院值得推荐的一种麻醉方法。

总之，失血性休克患者病情危重复杂多变，基层医院虽然技术水平与仪器设备相对落后，但只要争分夺秒抓紧救治，在有限的时间内进行有效的呼吸、循环复苏，积极抗休克治疗，选择适当的麻醉方法和药物，加强围术期监测与管理，对失血性休克的急救同样可以获得较高的抢救成功率。

[1] 王华．非颅脑损伤型严重失血性休克的急救与麻醉处理体会[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(8)：26-28．

[2] 何忠杰．白金十分钟——论现代抢救时间新观念与临床研究[J]．中国急救医学，2004，24(10)：745-746．[3] 吴在德，郑树．外科学[M]．5版．北京：人民卫生出版社，2000：43-51．

1672-7185（2014）06-0017-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.008

2013-11-29）

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