经皮穿刺椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、椎间孔狭窄症的护理

宫照娟

（辽宁省本溪市第一人民医院，辽宁 本溪 117100）

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者70例，男37例，女33例，年龄30～71岁，平均年龄52.2岁。症状：腰痛伴下肢痛21例，腰痛伴下肢麻木18例，腰骶部疼痛20例，腰臀部疼痛5例，间歇性跛行6例。临床诊断：腰椎管狭窄症（L4～5节段）19例，腰4～5节段间盘突出症24例，腰3～4节段间盘突出症21例，腰5～骶1节段间盘突出症6例。术后：症状完全消失29例，症状基本消失37例，症状减轻4例。

1.2 治疗方法

患者侧卧位，用1%利多卡因皮肤入点局麻，在C型X光机引导下穿刺定位椎间孔内镜进入点，穿刺成功后用0.5%利多卡因在关节突周围局麻，扩孔亚甲蓝染色，在工作套桶内置入椎间孔镜镜下用髓核钳，取突出、脱出、狭窄部位的椎间盘组织，用双极射频辅助下行椎间盘消融，减压，皱缩成形术。

2 术前护理

2.1 心理护理

腰椎间盘突出症是一种慢性疾病，病程长，患者身心痛苦，普遍存在焦虑不良情绪[1]；且椎间孔镜治疗椎间盘突出症是近年来一种新的治疗方法，患者对其持有怀疑心理；再者由于手术在局麻下进行，患者意识清晰，有担心疗效及并发症的心理。针对其心理特点，我们积极给予心理安慰与支持，站在对方的立场上体验和思考问题，多一些宽容和理解，从而更好地与其相处讲解本病的相关知识、手术的方法及术前、术中、术后注意事项宣教成功案例，使其对治疗树立信心，消除其顾虑及心理压力，使患者安心配合手术及治疗。

2.2 基础护理

完善相关检查，控制基础病。①高血压患者[2]：指导其进低盐、低脂饮食，盐的摄入量＜6 g/d，进食粗纤维食物，如粗粮、芹菜、韭菜、水果等，预防便秘，作息时间合理、规律，控制血压在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，以不影响手术的顺利进行。②冠心病患者[3]：指导其进低脂饮食，少进食油腻食物，控制植物油，动物油的摄入量，减少动物内脏的摄入。③糖尿病患者[4]：指导其进食糖尿病饮食，调整空腹血糖8mmol/L以下，餐后2 h血糖10 mmol/L以下，平稳3 d以上方可进行手术。④使用抗凝剂患者：停用抗凝剂至少10 d，目的减少术中及术后出血，形成血肿。⑤其他：无感染性疾病存在，如感冒、发热、牙周炎、腹泻、手术区域皮肤完整无疾病与创伤，女患者无月经来潮。

2.3 术前疼痛评分

采用视觉模拟评分法（VAS评分）[5]8分（重度）：25例；6～7分（中度）：38例；4～5（轻度）：7例。术前可以使用的止痛药有：曲马多，待因片药等，目的是为了不影响出凝血时，防止术中、术后出血。

3 术后护理

3.1 病室环境

保持室温在18～22 ℃，湿度50%～60%病室内空气清新，可使患者心情舒畅，降低焦虑情绪，病室内禁止吸烟，烟碱不利于神经恢复，每日用含氯消毒液500 g/L，湿式清扫2次，以降低病室内细菌含量。

3.3 基础护理

监测生命体征、血糖、密切观察穿刺点，渗血情况及双下肢有无麻木感，足趾伸屈运动情况，足背动脉搏动情况，肌力恢复情况。术后晨、晚间护理时注意观察皮肤情况，保持床单清洁平整，定时翻身，按摩受压部位，保持皮肤清洁，预防皮肤破损，保持切口敷料包扎完好，无脱落及渗出，药物的使用：遵医嘱合理使用抗生素预防感染，脱水药物减轻水肿，能量合剂，营养神经。

3.4 术后饮食指导

手术4 h后进半流食，如米粥、面片汤、馄饨、面条等，次日进普食，进高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物。如：瘦肉，蛋类，豆制品，新鲜水果蔬菜等，增加营养，同时进粗纤维食物预防便秘如香蕉、粗粮等。术后卧床期间少食糖类及奶制品，避免腹胀。糖尿病患者：饮食应定时定量进餐，适当增加蛋白质、纤维素、粗纤维食物以促进胃肠蠕动，预防便秘，饮食宜清淡易化，少食多餐，也可静脉补充营养，做到既严格控制患者饮食，又要保证足够的营养。高血压患者：饮食应控制盐的摄入量，每天＜6 g，进食清淡易消化的流质，半流质饮食，食物以粗粮，水果，蔬菜等粗纤维食物为主，预防便秘，防止心脑血管意外。

3.5 排便指导

某些患者由于长期卧床或疼痛刺激或不习惯床上排便而导致大小便功能障碍，应针对原因指导患者腹部按摩、热敷、口服缓泻剂、早期下床活动以促进排便，如无效可给予灌肠。诱导排尿无效后可导尿，如留置导尿，导尿管应每周更换1次，鼓励患者多饮水，增加尿量，达到自然冲洗尿路的目的。保持会阴部清洁，每日碘伏消毒2次男患者用无菌敷料包裹保护，预防泌尿系统感染。

3.6 疼痛护理

3.6.1 使用放松疗法

指导患者掌握减轻焦虑等不良情绪的方法。①思维放松疗法：如听音乐，看书报，听故事等以转移某注意力。②呼吸放松疗法：指导患者减慢呼吸频率，做深呼吸，呼吸幅度逐渐加深以降低疼痛感觉，使其有意识的控制自身情绪，保持心情放松。

3.6.2 镇痛药物的使用

①止痛泵；②三阶梯止痛原则（非甾体类消炎镇痛药：去痛片；弱阿片类：待因片；阿片类：吗啡、止痛药）。

3.6.3 术后VAS评分

手术当日：2～3分47例，4～5分23例；1周后：0～2分58例，3～4分12例；2周后：0分26例，0～2分36例，2～3分8例；1个月后：0分29例；0～2分37例；2～3分4例。

4 康复护理

功能锻炼的原则先慢后快，先小幅度后大幅度，先局部后整体，先轻后重，循序渐进，持之以恒。

4.1 直腿抬高锻炼

术后2 h即可开始，取仰卧位，双腿交替抬高，坚持约3～5 min放下，重复进行，抬腿时应尽量使下肢与身体成直角，每次左右腿抬高各30次，3次/天，循序渐进逐渐增加次数，鼓励其主动抬高至最大幅度，再由他人协助进一步抬高。术后1～3 d，在仰卧位屈髋90°时伸膝练习和屈髋伸膝时的直腿抬高练习，每天3组，每组40～50次，目的是防止神经根粘连。3 d后增加至4组，10 d后增加至5组。

4.2 腰背肌锻炼

术后第4天开始，先用五点支撑法：取仰卧位，用头，双肘及双足跟着床，使臀部离床，腹部前凸如拱桥，坚持约3～5 s，重复进行，每天3组，每组10次逐渐增加至20次。手术2周后再用三点支撑法：取仰卧位，双手抱头，用头和双足跟支撑抬起臀部，坚持约3～5 s放下，重复进行，每天3组，每组10次，逐渐增加至20次。

4.3 飞燕式练习

术后6周开始，仰卧位，双手后伸置臀部，以腹部为支撑点，胸部和双下肢同时抬起离床，如飞燕。坚持3～5 s放下，重复进行，每天3组，每组10次，逐渐增加至20次。

5 健康宣教

术后患者要求3个月内不得喝酒；不得过劳；最好不要吃“发物”如羊肉，海鲜等；半年内不得从事长期弯腰或长时间下蹲的工作或活动，如开长会、拔草等；术后不得长时间玩电脑游戏、上网、写作或长时间打牌等；术后康复训练应循序渐进，不可过急，如果有条件科转入康复科进行功能联系。

6 讨 论

6.1 手术前护理

调整患者生理，心理至最佳状态。近来发现术前心理疏导非常重要，有个别患者因过度紧张，术中定位与医师配合欠佳导致手术效果明显降低。因患者对手术有焦虑、恐惧、怀疑、担心疗效的心理，术前应积极给予心理安慰与支持，向患者讲解与手术有关的知识，告知其术前术后的注意事项，术中如何与医师配合，以消除其顾虑，减轻患者心理压力。术中告知紧张患者调整呼吸频率，人为控制心理意识，安心配合手术，术前停活血药10 d以上，空腹血糖8.0 mmol/L以下，餐后10 mmol/L以下。以确保手术顺利进行。

6.2 术后护理

因本手术是微创手术，一般术后效果较术前症状明显改善，所以重点是观察患者生命体征及创口渗血情况，如渗出量较多可给予冷疗，刀口处加压包扎等。术后反应期（即反复期）①术后第3天约有30%的患者会出现反复期，持续时间或短或长，从几天到3个月甚至更长不等，严格遵医嘱可以减少或避免出现反复期。②反复期不是复发或疗效不好，是可以自行恢复的，术后3个月内用药和康复锻炼，目的就是减少或缩短反复期，目前仍无法使所有患者避免出现反复期。③一般反复期表现为患侧腰痛，臀部疼痛，麻木，酸胀或切口部位酸痛，也有少数为对侧出现症状，多数在站立位或坐位时明显，如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重应复查核磁，看是否出现终板炎，此时治疗方案要有所更改，治疗周期也会延长。④影像学变化滞后现象，微创手术后症状首先改善。一般在半年后才能见到CT、MRI等影像变化，即医学上的“影像学变化滞后现象”。影响此现象的因素主要是年龄，病程长短，腰椎间盘的突出程度以及是否接受过其他过度医疗。

[1] 李荣文,刘德义,杨洪佳.经皮穿刺椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症20例临床体会[J].健康大视野,2012,10(10):328.

[2] 陈燕,金岳伟.老年高血压患者服药依从性的影响因素分析及护理对策[J].中国医药指南,2008,6(16):20-21.

[3] 东红.冠心病患者的饮食护理[J].中国医药指南,2010,8(29):135-136.

[4] 刘淑珍.糖尿病患者的饮食护理[J].中国实用医药,2011,6(10):22-23.

[5] 唐珂.患者疼痛的测量和评估法[J].当代护士:学术版,2008,12(9):7-9.