以属地化为依托开展家庭医生制服务的探索

张晨立

随着覆盖城乡居民基本医疗卫生制度的逐步建立，新医改对进一步健全以全科团队为基础的社区卫生服务模式，建立家庭医生制服务，加强对社区居民的健康管理提出了更为明确的意见。如何有效开展家庭医生制服务，各地均进行了积极有效的探索[1]。宁波市海曙区是最早提出并实施社区卫生服务属地化管理的城市老城区，现以属地化为依托开展家庭医生制服务及考核，期望为家庭医生制服务找到有效的管理模式。

1 社区卫生服务属地化

1.1 定义 社区卫生服务属地化管理是由政府领导、部门协调、街道负责、社会参与、卫生行政部门行业管理的新型社区卫生管理模式。它的重点是强化街道对社区卫生服务管理职能，整合社会资源，深化“大卫生、大预防、大健康”的理念，建立“以块为主、条块结合”的适应经济社会发展的城市社区卫生服务体系[2]。

1.2 实施 (1)成立专门领导机构。海曙区在2009年由区政府印发了《海曙区社区卫生服务属地化管理实施意见》，辖区各街道制定了配套工作方案。区政府专门成立社区卫生服务属地化管理委员会，委员会下设办公室，统筹全区工作。街道相应成立由街道主任任组长的社区卫生服务属地化管理领导小组及办公室，组织领导本街道的社区卫生工作。社区卫生服务属地化管理委员会负责协调区卫生局与街道的关系，直接向区政府负责。(2)明确相关部门职责。明确街道(社区)建设发展和组织协调职责，街道对社区卫生服务工作负有发展规划、资金投入、组织管理等责任，社区对社区卫生服务工作负有日常管理、协调配合等责任；明确卫生行政部门业务管理和技术指导职责，卫生行政部门要加强对社区卫生服务机构的规范制定、运行管理、考核激励、人才培养等工作，推动公共卫生和基本医疗同步发展，促进公共卫生服务逐步实现均等化。(3)实行网格化管理。社区卫生服务中心领导由卫生局、街道联合任命；社区责任医师全科团队的团队长任命由社区核准、街道审批通过。社区责任医师全科团队每年工作计划要提交社区讨论通过，年终向社区述职；每次下社区工作要向社区居委会签到。各社区责任医师全科团队按照责任区域，分片包干，任务到团，责任到人，明确社区卫生服务工作横向到边、纵向到底。

2 家庭医生制服务

2.1 定义 家庭医生制服务是指：通过签约方式，具备家庭医生服务能力的全科医生与签约家庭建立起一种一定时期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度。它是以全科医生为主体、社区责任医生团队为依托、社区卫生服务中心为平台、各级医疗卫生纵向协作服务体系为支撑、街道(乡镇)社区各方力量协同为保障，以社区为范围、家庭为单位、全面实施健康管理和促进人群自我管理为目标，以签约式服务为前提、多种服务形式和内容相结合，因地制宜地为群众提供连续、综合、有效、个性化的基本卫生服务[3]。

2.2 工作意义和目标 家庭医生制服务是一项全新的签约服务模式，通过建立全科医生与居民契约服务关系，落实国家“预防为主、社会参与”的卫生工作方针，是解决城乡居民主要健康问题的有效抓手，是提供城乡居民基本医疗卫生需求的有效载体，是构建和谐医患关系的有效突破口，是逐步建立城乡居民“基层首诊、双向转诊、分级诊疗、急慢分治”就医秩序的有效措施，也是用较少的卫生资源解决城乡居民健康问题的有效途径。

2.3 发展现状

2.3.1 国外现状 国外社区卫生服务比较发达的国家或地区，如英国、澳大利亚、加拿大、古巴等国，都已开展了家庭医生服务模式，普遍建立了家庭医生与社区居民固定式、契约式的医患关系，家庭医生通过一系列规范严谨的培训，依托家庭医生诊所开展基本医疗服务，普遍采用预约形式，由家庭医生审核后开展转诊服务，家庭医生对签约居民的医疗费用进行控制，国家给予人头经费支持。居民对家庭医生充分信任，医患关系融洽[3]。

2.3.2 国内现状 国内的家庭医生制服务在北京、上海等大城市首先开展试点工作。参与家庭医生服务的责任医生围绕基本医疗和公共卫生开展工作，对居民提供一定的健康管理服务。但目前家庭医生制服务的签约服务关系尚不稳固，缺乏一定的财政、医保等政策支持。因此，国内的家庭医生实际上承担了较多的公共卫生工作。

2.3.3 海曙区情况 海曙区根据宁波市卫生局的统一部署，于2011年开展家庭医生制服务试点工作。2012年9月起在全区所有8个社区卫生服务中心推广。全科医生通过签约，以责任制形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、个性化的公共卫生和基本医疗服务，不仅得到了广大社区居民的普遍认可，还受到了各级卫生行政部门和区委、区政府领导的关注和肯定，健康报和省、市各大新闻媒体纷纷争相报道。截止到2013年底全区已签约家庭34 033户，全区30万户籍人口，家庭医生签约率将达到24.3%，其中老年人签约率达到35.4%，重点慢性病患者签约率达到46.4%。

3 属地化与家庭医生制服务相结合

2007年，鼓楼街道在全市率先突破体制障碍，从组织架构、工作内容、硬件设施、制度机制等各方面开展社区卫生属地化管理试点，取得初步成果后在全区推广。属地化工作使得辖区内“人人知医生、医生识人人”的成效逐步显现，2012年起按照《海曙区家庭医生制服务实施方案》的有关精神，鼓楼街道社区卫生服务中心以属地化为依托着重从家庭医生制工作的机制建立、服务内容、过程监督和绩效考核等方面进行了家庭医生制服务探索。

3.1 健全工作规章制度 海曙区卫生局从2009年起先后出台《海曙区社区卫生服务属地化管理实施意见》、《社区卫生服务属地化管理工作手册》、《社区卫生服务属地化工作联系手册》，2012年起制定《海曙区家庭医生制服务工作管理办法》、《海曙区家庭医生制服务工作实施方案》，各社区卫生服务中心制定各自的《家庭医生具体实施方案》和《绩效考核方案》，将家庭医生制服务及考核与属地化管理工作有机结合。

3.2 具体做法

3.2.1 组建家庭医生服务团队 以街道为范围，整合家庭医生、社区护士、公共卫生医生等人员组成家庭医生服务团队，通过契约式服务开展家庭医生制服务。家庭医生和社区居民实行双向选择，自愿签约，每名全科医生所在团队签约服务家庭一般不超过300户。签约对象首先以辖区慢性病患者、老年人、儿童、孕产妇和残疾人等重点人群为主。

3.2.2 技术支撑[4]中心在社区卫生信息系统的基础上开发了门诊签约系统，进行信息化管理。家庭医生与社区居民充分沟通，达成签约意向后，家庭医生在医生工作站上完成电子签约，家庭医生和居民在纸质合同上签约交居民保存，同时生成电子健康档案。签约信息与电子健康档案(诊疗信息、用药信息、检验信息、公共卫生专项信息等)融为一体，实现签约居民的健康动态管理。

3.2.3 服务内容 按基本公共卫生服务规范提供基本公共卫生服务；指导居民在基层医疗机构等场所，开展居民健康自测和中医体质辨识等服务，根据自测结果提出健康指导意见；根据家庭健康问题及健康服务需求，逐步提供个性化健康管理。对签约家庭中的慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点对象，给予定期随访和健康干预措施，约定服务内容、方式和频次，开展合理用药指导等随访管理；与家庭建立伙伴关系，引导其积极参与社区健康自我管理小组活动，共同引导社区群众开展自我健康管理。为家庭成员提供医疗卫生服务上的便利，引导家庭成员到社区首诊，根据病情需要开展全科诊疗、家庭病床、住院治疗及区域定点医疗机构的双向转诊服务。

3.2.4 服务场所 家庭医生除了在社区卫生服务中心和居民家中提供服务外，根据《海曙区社区卫生服务属地化管理实施意见》要求，各街道社区均建立家庭医生服务工作室，作为家庭医生下社区工作的场所，工作室用房由街道免费提供，卫生行政部门进行统一布置装修，家庭医生每周定时到工作室开展健康管理服务。

3.2.5 畅通信息渠道[5]各街道在街道办事处设立公共卫生服务窗口，聘请专人担任街道公共卫生助理员，承上启下，搭建桥梁，协调处理家庭医生服务和突发公共卫生事件应急等工作；各社区设公共卫生联络员1名，由专职社区工作者担任，负责本社区居民健康相关事宜的联络和信息上传下达工作。同时接受家庭医生签约预约，在街道办事处窗口预约签约的居民信息被传递至社区卫生服务中心后，根据网格化管理，由社区卫生服务中心分配给对应的家庭医生，跟进服务。

3.2.6 组建“1+3”家庭医生服务进家庭队伍 “1”是指1个家庭医生团队，“3”是指社工、楼道和谐促进员、社区健康教育宣传员。家庭医生与社工结对，整合每个楼道配备的和谐促进员队伍和社区健康教育宣传员队伍力量，各自发挥优势，同协商、同入户、同促进，成为工作伙伴。“1+3”家庭医生服务团队严格按照工作计划，落实各项工作，遇到问题和困难，由属地化管理工作领导小组协调卫生部门和街道共同帮助解决。

3.2.7 绩效考核及收入分配[6]家庭医生的绩效考核主要是对工作数量、工作质量和满意度进行评价。对每月指标完成情况，如慢性病管理人数、建立家庭健康管理户数、双向转诊人数等不同的项目任务，严格按照工作要求和质量控制标准，每月进行质控，特别强调考核资料及电子健康档案记录的完整性及其真实性。由团队中的“3”类人员即社工、楼道和谐促进员、社区健康教育宣传员，对家庭医生的服务满意度、解决问题能力、服务连续和依从性等方面进行第三方考评，对发现的问题及时反馈，帮助社区卫生服务人员寻找差距，取长补短，改进不足，也达到宣传及考核的双重效果。社区卫生服务中心收入分配向家庭医生倾斜，并与绩效考核结果挂钩。各街道属地化管理领导小组还每年集中对家庭医生工作进行考核，并根据考核结果从人、财、物等各方面给予必要的保障。

4 存在的困难

实施家庭医生制服务是社区卫生服务工作的深化和推进，但目前也存在困难和瓶颈问题，主要包括：医保政策缺位；居民无序就诊的习惯；全科医生总体数量不足；家庭医生服务能力和水平与群众期望不一致等。

5 讨论

以属地化管理为依托开展家庭医生制服务使政府有效地参与了属地的卫生工作，卫生部门提供了针对辖区居民需求的卫生服务，实现了政府和群众双满意，也切实体现了医务人员的价值。它是城市社区卫生服务的新模式，有利于构建政府主导的“大卫生、大预防、大健康”的卫生工作体制，实现“预防为主，社区参与”的卫生工作方针。但在家庭医生制服务中还需要把握以下几个问题。

5.1 充分调动街道属地化管理积极性 辖区居民对街道政府具有普遍的信任，同时街道政府在“人、财、物”对卫生工作有一定的支持条件。家庭医生制服务工作在宣传发动、人员配备、场地设置、工作流程设计、服务开展、绩效考核评估、收入分配激励机制等核心要素中只有借助街道的力量才能够高效的开展。

5.2 界定服务人群 现阶段，社区居民数量与家庭医生比例存在失衡，要使家庭医生制服务能够稳步推进并取得实效，就要合理界定社区服务人群，建议划分为三个范畴:重点人群、重点人群辐射人群、社区卫生覆盖人群。根据不同服务人群的实际医疗需求来开展服务。在实施均等化的公共卫生服务基础上，对基本医疗包括慢性病干预和管理等服务可以根据人群的利用现况而给予不同侧重。这样才能让现有的全科医生和社区护士发挥更大的服务效能，产生更为积极的成效。

5.3 把握关系问题 要明确家庭医生方和社区居民方责任义务关系：共同责任义务、家庭医生方责任义务、社区居民方责任义务；要明确免费提供项目和有偿付费项目关系：免费提供基本公卫项目、有偿提供个性化医疗服务；要明确家庭医生方能提供服务项目内容和社区居民方健康需求服务项目关系，尽量选择社区卫生服务中心能够方便提供的，社区居民有需求易接受的服务项目。

1 黄煊，顾建钧，李惠娟.以结果为导向的社区全科医生家庭服务责任制微观模式和机制设计[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(4)：647.

2 王永幸，朱燕文，何佳.社区卫生服务属地化管理的实践和探索[J].中华全科医学，2009，7(10)：1096-1097.

3 杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J].中国全科医学，2011，14(11)：3541-3542.

4 胡玉宁,金新正.社区卫生服务健康管理信息系统综述[J].中国卫生质量管理，2009，16(4)：76-79.

5 杨文怡，徐亚明，郁海东，等.城乡结合部家庭医生服务流程优化探析[J].中国农村卫生事业管理，2013，33(3)：285-287.

6 吴军，沈安，陆旻.全科服务团队模式下家庭医生绩效考核的方法探讨[J].中国全科医学，2011，14(11)：3543-3545.