陆渊雷运用温阳法经验初探＊

李 凯，李 秘，江 泳

(成都中医药大学，成都 610075)

陆渊雷，名彭年，字渊雷，江苏川沙县人，民国时期著名的中医学家、中医教育家和著述家［1］。其学术思想以“中医科学化”为代表，力主中西医之汇通。在对中医概念“阳气”的认识上，认为“人体赖热量以生存，进食即所以增入热量，而时下病人与医家，均习惯喜用清凉药，即使已感受风寒，亦不敢与、不敢服温表药。不知人身阳气，时常被损，不易发觉，乃至阳气不足以维持生命时，虽欲温复之，已不能为力。”故笔者特撰此文阐述陆渊雷对温阳法的运用，并撷取其医案予以佐证，旨在指导今日之临床。

1 中西医汇通，温阳法可抢救器官之衰弱

陆渊雷认为，现代医学的器官衰弱、功能低下等病证隶属于中医阳虚证、亡阳证范畴，当从温阳角度进行治疗，其方药以附片、干姜及真武汤、四逆汤之类为代表。如陆渊雷明确指出:“干姜与附子俱为纯阳大热之药，俱参使功能亢进”，“四逆汤为强心主剂”。

在具体使用温阳方药时，陆渊雷颇有心法。其一，根据病位不同选药不同，充分发挥药物的归经作用。如其主张“心脏衰弱，细胞之生活力减退者，用附子”，“肺寒、胃寒、肠寒者，用干姜”。其二，根据病势轻重不同选药不同，体现了病重药重、病轻药轻的施药原则:“仲景于亡阳虚脱之证，必用生附子配干姜，甚或依证更配以人参”。若病情较轻，“仲景于阳虚证，心脏衰弱不甚者，量亦不大”。其三，客观对待中药和西药的效果。对于西医的器官衰弱、功能低下病或者说中医的阳虚证、亡阳证，陆渊雷指出西药效速且疗效确切，中药效稳而持久:“初用时，虽不及西药之效速而确，然连续用之，至回阳之后，往往从此遂愈，更无流弊。”

案 1［1］:叶先生，初诊，病后常手足汗而心悸，振振欲擗地。口渴不欲饮，大便不调，寐不安，多梦。脉左细右浮，舌上薄白。神经与心脏俱弱，胃肠又不和。处方:云苓15 g，黑附块9 g(先煎)，姜夏12 g，炙草3 g，生白术9 g，川连1.5 g，干姜3 g，红枣4枚(去核)，白芍 9 g，淡芩 6 g，太子参 9 g。

按:《伤寒论》中真武汤证为“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗者，真武汤主之”［2］。从患者症状可知，此患者正是阳虚水泛之真武汤证，另患者肠胃不和，故加用半夏泻心汤辛开苦降，调和肠胃。除此案外，《陆渊雷医案》中“少阴病”篇尚有“脉舌俱不足，殆心脏衰弱所致”，“脉稍起，舌仍虚，总之心脏稍好转，属慢性支气管炎，无法根除之”等记载。从中可以看出，陆渊雷把阳虚证、亡阳证与现代医学的机体器官衰弱、功能低下相结合的学术思想，虽然引入西医学认识，但仍不忽略中医之四诊合参，尤重舌脉在疾病过程之变化，此点也是值得后人学习之处。

2 温阳法针对疾病共性病机用于痢疾等治疗

在《陆渊雷医案》所收录的7例痢疾医案中，虽然证型有寒有热、有虚有实，但全部都使用了温阳法，若证属阳虚则选用附子、干姜、甘草、补骨脂、赤石脂等;若证属热痢，在清热止痢的基础上配伍少量温阳药，如小剂量的甘草干姜汤，热痢使用温阳法，看似治法与病机不符，但笔者认为热痢使用温阳法的根据有二:一是从痢疾的病情发展角度看，需使用温阳法。痢疾一病早期可因邪因实致病，但患者泻下无度，患病时间一长津液大量丢失，气随津脱，即使是热痢患者也会出现津液不足、阳气耗损的病机。既然有阳气耗损的病机，使用温阳之法当属正法。此时虽也有阴伤之候，但治疗应以温阳为先。正如《伤寒论》“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳;若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”［2］。张仲景在对待这种阴阳俱损的病机时也是先使用甘草干姜汤“以复其阳”，待阳回“厥愈足温”后才考虑芍药甘草救阴。从陆渊雷痢疾医案的记载和所引《伤寒论》条文可知，在急性病同时耗伤阴阳时，当以固阳为要，阳气回复可固摄和运化阴津，若见阴阳两耗就阴阳双补，反而会互相掣肘影响疗效。二是从痢疾的共性病机看，需使用温阳法。不论是何种证型都会有泻下、里急后重这样的共同症状，其共同症状提示一个共同的核心病机，即脾之生理在于运化水谷，今泻下无度、里急后重，是脾失健运的表现。故不管痢疾表现为何种证型，如热痢、虚寒痢抑或疫毒痢，都有脾失健运这一共性病机的存在。运化之动力在于脾之阳气的推动，故要止痢需复脾之运化，复脾之运化当温脾之阳气，此为热痢亦需使用温阳法之依据。

案2［1］:朱居士，初诊，佛教居士林。十月四日，痢后重腹痛，昼夜无度。身热呕恶，不思食，舌白无苔。病势颇不廉，为其脉大也。处方:煨葛根9 g，川柏2.4 g，赤芍12 g，桔梗 6 g，炙草 3 g，白头翁 9 g(酒洗)，川连1.5 g，枳实 6 g，油当归 9 g，秦皮 4.5 g，淡芩 6 g，木香3 g，干姜 3 g。案评:此后不复来邀。后问他人，知服此一方竟愈矣。余尝自谓善治痢，非夸也(陆渊雷原文)。

按:此案中患者身热、脉大等都是热证的表现，陆渊雷处方中包含葛根芩连汤、白头翁汤，也说明其辨此例为热痢。但在方中陆渊雷加用甘草干姜汤这一温阳之方，根据有二:一是进一步分析症状可知，热痢本应舌黄，从舌白可知阳气已伤，无苔说明阴津已耗，既然阳气耗损的病机已现，使用甘草干姜汤温阳之法当属正法。二是甘草干姜汤温运脾阳，能针对脾失健运的共性病机。

3 温阳法作为补法，用于疾病向愈期调治

温阳法作为补法之一，用于阳虚证的调治，尤其是在疾病向愈期尤为常用，陆渊雷使用经验为:第一，以脉象为诊断阳虚的眼目。从陆渊雷治疗阳虚证的医案中发现，其诊断阳虚之证尤重脉象，以脉迟、缓或微弱、沉细欲绝为要点，如陆渊雷医案中见到患者舌苔厚腻或厚干等。但如脉象具有有迟、弱、缓等阳虚之征，仍宗温阳之法为主治疗。第二，温阳必兼补气。中医理论认为，气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚，意指气虚未愈，病情进一步恶化，气虚之极则为阳虚。因此，如果已然阳虚，在温补阳气时必须兼以补气，所谓“温必兼补”，故陆渊雷在使用温阳药时常同时配伍补气药，如附子、人参同用，温阳、补气共用，以提高温阳之疗效。第三，温中有通。在温补之时陆渊雷喜选用附子、干姜、桂枝之属，笔者认为此类药物具有辛温之特点，性温则能补阳气之虚，味辛能散、能通，又能助阳气之动，如此契合“阳主动”的生理特点，使补中通，不致壅遏。

案3［1］:樊女，初诊，宿有胃病，往日发惟胃脘闷，此次则痛作且痛处偏右，舌苔厚腻、偏右更厚，脉迟、有噫气。方药:川连1.5 g，桂枝尖4.5 g，太子参12 g，干良姜各1.5 g，姜夏9 g，薤白9 g，栝楼9 g，炒茅术6 g，旋覆花6 g，代赭石12 g，炙甘草3 g，生姜6 g，红枣4枚(二诊略)。，三诊:得小量棱莪，胸次松动，但脉殊微弱，此宜攻补兼施。又右侧自咽喉至胸脘，俱觉障碍，则病涉神经。方药:当归9 g，人参须6 g，黑附块3 g(先煎)，白芍 6 g，良姜 3 g，制香附 9 g，莪术 4.5 g，三棱 4.5 g，蝎尾 3 支，防风 3 g，郁杏仁各3 g，内金炭9 g，生麦芽9 g。

按:此案患者胃病经过前二诊调治，至三诊陆渊雷认为治法应“攻补兼施”。从其用药“当归9 g、人参须6 g、黑附块3 g、白芍6 g、良姜3 g”可以看出，当归、白芍补血养阴，人参益气，附子、良姜温阳，其中附子、良姜也做为补益药使用，达到温阳之效。

4 对温阳过程中不良反应的认识与处理

阳药性温而主动，若稍有过量在人体就会有明显反应，且阳药之中如附子、细辛本身就具有毒性，易引起不良反应，所以在使用温阳法时还需掌握好使用阳药后不良反应的认识和对其的处理。

第一，若病证未愈，不良反应已显，亦坚持温阳法。若结合舌脉及全身症状阳虚病证仍存在，其处理是“有是证用是药”，继续温阳之法，但是在选药上略有考究。如去掉峻猛之品如附子，保留缓和之品如干姜，既减缓温阳过程中的不良反应，又保留温阳之效。第二，若病证已愈，不良反应出现，稍用清凉之法。若阳虚证已愈，确属药过病所，则遵陆渊雷所言“若热药稍过，人体立即发觉，稍用清凉药，即可平复”。

案4［1］:姚先生，初诊髋骨于睡梦中剧痛。寐愈酣，痛愈甚。天愈热，亦愈甚。脉迟，舌厚而白，应是水气。方药:赤白茯苓各12 g，茅白术各6 g，炙草3 g，赤白芍各12 g，干姜3 g，黑附块6 g(先煎)，当归9 g，泽泻12 g。二诊:腰髋痛，与苓姜术甘芍草附合剂，痛处颇瘥。而新加齿痛是上部不耐温药、舌白腻。方药:赤白芍各12 g，干姜3，泽泻12，苍白术各6，炙草 3，杏仁 15 g。

按:此案中患者经姜、附等温阳药治疗腰髋痛缓解，但“新加齿痛”陆渊雷认为是“上部不耐温药”。但腰髋痛并未痊愈，阳虚证仍存在，陆渊雷继用温阳之法，但是在选药上略有考究。《本草正义》云:“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药。［3］”故去掉峻猛之附子，保留缓和之干姜。阳气于人体的重要性勿庸多言，陆渊雷中西医汇通表述的“人体赖热量以生存”也说明了他在临床中对人体阳气的重视。将其经验用之临床，需详审舌、脉、症状，细辨中医阳虚之证，同时可参以器官衰弱、功能低下之西医学诊断，适时适量地使用温阳之法，方能取得良好的疗效。

［1］杨枝青，毕丽娟.陆渊雷医案［M］.上海:上海科学技术出版社，2010.1:1，95，153，68，64.

［2］熊曼琪.伤寒学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:93，95.

［3］高学敏.中药学［M］.北京:中国中医药出版社，2002:274.