沉脉主病及标准化探讨❋

2014-01-26汪南玥于友华

中国中医基础医学杂志 2014年6期

刘佳,汪南玥,于友华

(北京市中医药防治重大疾病基础研究重点实验室、中国中医科学院医学实验中心，北京 100700)

沉脉是临床常见脉象之一，历代医家对于脉诊的研究各异，但均将脉之浮沉作为诊脉纲领纳入其中。《现代中医脉诊学》[1]将其定义为：“脉搏显现部位深沉，切脉轻取不应指，中取脉搏较弱，重按时脉搏有力。”古代医家对于沉脉的比喻为：“如绵裹砂，内刚外柔；如石投水，必极其低下”等。

1 沉脉的沿革、脉象特征及主病

1.1 沉脉沿革

对于沉脉的记载，最早见于《素问·五脏生成》曰:“夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别。”《素问·玉机真脏论》：“冬脉者肾也……故其气来沉以搏，故曰营。”后有《难经》云：“浮沉以下至轻重言……伏者，脉行筋下也；浮者，脉在肉上行也。”联系《难经》前后文不难发现，文中多以“伏沉”并提，故上文中“伏者”可理解为“沉伏者”[2]。《濒湖脉学》中：“沉脉法地，有渊源在下之像，又谓之石。亦谓之营。”可推断出在一些古代文献中，沉脉有“石脉”、“营脉”、“沉伏脉”等不同的名称。

1.2 沉脉脉象特征

对于沉脉脉位特点的描述，历代医家多遵循《脉经·脉形状指下秘诀》中“举之不足，按之有余”的观点，用词相同的文献有《察病指南》、《千金翼方》、《脉诀指掌》、《诊家正眼》、《脉理会参》、《诊家索引》、《脉说》、《脉学会纂》、《脉学正义》。以“举”“按”“寻”三步诊脉的方法来断定沉脉的脉位，也有部分医家以诊脉的“轻、重”来定义沉脉。如《医脉真经》描述沉脉为“轻手全无，重手乃得”；《脉镜》、《证治合参》、《脉诀乳海》和《诊家枢要》中描述为“轻手不见，重手乃得”；又有《脉理求真》中认为“轻取不应，重按乃得”为沉脉特点；《脉学归元》中：“轻手不应，重按乃得”；《方脉权衡》中描述为“轻按不见，重手乃得”；《古今医统大全》、《脉理集要》曰：“沉，轻按无，稍重应指，重按有力，犹石沉水”等。以上各家的描述语言虽略有差别，但都以取脉的轻、重来定义沉脉。且在《察病指南》、《脉诀会纂》中“举之不足、按之有余”的前提下，也有“一曰重按乃得”对沉脉的补充说法。

历代医家认为沉脉的位置较为深沉，需要“重取”方可得，但对于具体沉脉位置的认识却不尽相同：一说“按至筋骨乃得”，《濒湖脉诀》、《脉诀筌蹄》、《诊脉三十二辨》、《素仙简要》中有此论述。近似的说法有：“其脉近在筋骨”(《医灯续焰》《脉诀汇辨》)、“沉行筋骨”(《医家正眼》、《脉理会参》、《脉诀启悟注释》)、“沉脉法地，近于筋骨”(《脉学类编》、《四言脉诀》)等。第二种说法是“其体沉潜，深居诸脉之下”，《脉经》、《四海同春》有此论述。第三种说法是：“重按得于肌肉之下”，《脉说》、《端本堂考正脉镜》中有此论述，类似的说法有“自肌肉之下得知”(《脉语》)、“沉于肌肉下”(《脉镜》)、“按至肌肉以下” (《脉象统类》)、“沉于肉下”(《脉理宗经》)“按至筋肉下”(《脉学归源》)等。

沉脉的主要标识特点为脉位的变化，即“轻取不应，重按乃得”。但许多医家认为除此之外，沉脉亦兼有其他特征要素：①“往来有力”。如《人元脉影归指图说》中：“其脉往来，举之不见，按之着骨，往来有力”。《古今医统大全》《脉理集要》：“轻按全无，重乃应指，深按有力。”②“有深深下沉之势”。如《脉诀汇辨》为此说，又有“重按方有，如物沉水下之意”(《四海同春》)、“如石投水，必极其底”(《濒湖脉诀》、《脉诀筌蹄》、《诊脉三十二辨》、《素仙简要》)对于“下沉之势”的叙述；③“纵之不即应指”出自《张氏医通》。而同样论述的还有《脉诀启悟注释》：“沉脉者……举之减小，更按益力，纵之不即应指。”各医家对于沉脉特点有着不同的见解，但不能将以上所有要素做为诊断沉脉的标准，在临床需参其舌证进行辨别诊断。

1.3 沉脉所主的生理病理状态

沉脉多出现在以下几种情况：平脉，包括肥人、冬季、肾脉。病脉多主里证、主寒、主积，也可见于某些殊表证。邪气入里或内因致病而病位在里等生理病理的表现。

1.3.1 沉为平脉常人见沉脉，即生理性沉脉，多因禀赋或皮下脂肪厚，四时主脉，五脏主脉。《医碥》曰：“浮沉有得于禀赋者……镇静沉潜之士，脉多沉也。又肥人多沉……有变于时令者，秋冬气降而脉沉也。”人的体格不同，可反映在脉象的生理变化上,如肥胖之人皮下脂肪较厚，则脉多为沉[3]。《医级》曰：“肥者，肌肉丰，其脉重按乃见，当如沉类。”沉脉为冬季之脉，冬令时气候严寒则万物收敛潜藏，天人合一则阳气内收，腠理密则脉沉。如《脉贯》曰：“沉脉主里而司令在冬，是肾水之脉也。”且寒冷地区，脉多偏沉。如《诊家正眼》曰：“北极之地，四时皆冬，其气凛冽，民脉多石。”沉为肾之常脉，且多见于双侧尺脉，《医学传心录》曰：“两尺属肾沉软，此为无病体安康……若逢肾脉沉无病。”

1.3.2 沉主里证一说沉而有力为里实，沉而无力为里虚。里实即邪气盛于内，沉脉多主病位在里、在脏腑、骨髓。若邪滞于里，则气血被遏，脉气内敛，故脉为沉有力，可包含众多病理因素。《四海同春》曰：“凡脉沉者，阴也，里也。及内伤七情、五味之证，而邪俱在里，邪气既充盛于内，其脉自沉滞而深取矣。”描述了里证邪实之沉脉的病因病机。《三因极一病症方论》关于沉脉主病论述有：“沉为在里，为实，为水，为寒，为喘，为癥，为瘕……脉沉主气痰病。”里虚多为正气虚，若脏腑虚弱或阳虚气陷，则脉气鼓动无力而出现脉沉而无力[4]。古代文献中“沉脉为阴……按之至骨，肝肾之分。脉无力，肾水虚，肝血亏”(《脉法大成》)及“沉而虚弱者，因阳气不达，因气不舒”(《脉诀会纂》),解释了沉脉主里虚证的病因病机。二是以脉之有力无力来辨别沉脉所主阴阳与寒热。如《伤寒锁言》：“沉而有力，则为阳，为热；沉而无力，则为阴，为寒也。”三是以沉脉有力无力来辨别邪气的性质。沉而有力为有形实邪，如痰饮、食积、寒、水蓄等；沉而无力为无形之邪，如气郁、气逆。《脉学归源》曰：“沉而有力，有余之象，必有有形之物，凝滞于内。沉而无力，不足之象，乃无形之物，郁结于中。”

1.3.3 沉脉主病在脏《外科精义》曰：“沉脉…主邪气在脏也。”《医碥》曰：“在下、在里、在脏者其脉沉也。”又有《脉义简摩》曰：“以浮沉分脏腑者，如左寸，沉候心，浮候小肠；右寸，沉侯肺，浮候大肠是也。”

1.3.4 沉主骨为肾《医宗必读》认为：“沉候六脉皆肾。”即六部脉象沉取时所表达的脉象可反映肾的虚实。《伤寒论》曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋。沉即为肾，弱即为肝。”《人元脉影归指图说》曰：“尺寸具沉者，肾病也。”《脉诀汇辨》曰：“肾之为脏……脉主阴沉而居里。”

1.3.5 沉脉主表阴寒之邪初犯肌表，其性收引而致腠理闭郁、经脉不畅，阳气受郁则一时不能外达肌表，虽为外感表证，但在短时间内脉不浮反见沉[5]。如《四诊抉微》曰：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧……伤寒初感，脉必见沉紧。”外邪初感，多侵袭三阳经脉，但遇特殊邪气或特殊体质，邪直中少阴经致发热，脉沉。《伤寒论·少阴》曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”

1.3.6 沉脉的转归预后脉位变化可表示病位的改变。若外感脉由浮而转沉，则为外之邪气由表入里。如《医灯续焰》曰：“外因自表而入……若见沉脉，已去表而入里矣。”脉位改变主病之进退，如在不应出现沉脉时出现，则说明病情加重或预后较差[6]。《金匮要略》曰：“太阳病……脉反沉迟，此为痉。”若得沉脉，无论里实里虚、里寒里热，若得后天脾胃之气的保全，即关脉有力，脾胃之气充盛，对症攻邪或补虚，预后良好。如《四诊抉微》曰：“诊得沉脉，要右关有力，为后天脾胃可凭，攻下无虞。”

1.4 沉脉的病理基础及临床研究

以往的研究中对于沉脉产生的病理基础有着不同说法。徐慈邦[7]认为，沉脉可能是由于桡动脉向下扩张、脉管管径变细，使脉位出现深藏状态。龚安特[8]经实验后认为，浮沉脉的形成与脉动部位(寸口部位)周围组织的物理条件有关，即组织张力与组织塑性有关。费兆馥等[9]研究表明，脉象是中和心脏与血管的舒缩运动、动脉管道弹性震动及在指压的干扰下血流血管的运动变化，这3种运动影响下的立体感即为脉诊信息。总之，沉脉的形成因素是多方面的，包括心搏出血量、外周血管状态、血管周围组织状态及采集时刻的压力状态有关，在病理状态时必须结合临床具体症状才能对疾病做出诊断。

唐亚平[10]通过对健康人群的脉象进行采集与分析发现，生理性沉脉所占比率10.26%，生理性沉脉中超重或肥胖体型占沉脉总人数的56%，且超重或肥胖总人群中出现沉脉比例为69.66%，说明沉脉可作为一种生理脉象存在于健康人群中，且肥胖人群多见。

曹培琳[11]认为沉脉是因为脉道呈紧束状态，扩张时受限而形成。继而分析出沉脉的脉形特点为脉幅小、脉峰的上升支及下降支坡度平缓，脉形略显扁平状态，气虚、里寒、里燥热引起的血管硬化、心包肥厚、心肌炎、大动脉炎(脉痹)等证均可为出现沉脉的原因。黄世林[12]认为慢性消耗性疾病或营养不良而出现低血压时，因血流速度降低和脉管内部压力减少可出现沉脉；急性肾炎、肾病综合征、恶性肿瘤晚期、充血性心衰造成的水肿及内分泌紊乱而造成的黏液性水肿，因桡动脉周的组织增厚、外周血容量减少而见沉脉；肾素性高血压、尿毒症等因小动脉痉挛而引起的高血压，因周围血管收缩及外周阻力增大而致沉脉。郭振球等人[13]认为肾病证候中，将脉沉微迟作为肾阳虚证主要诊断之一，而肾阳虚常见于肾病的中后期，对应的现代疾病诊断多为慢性肾炎、慢性肾病综合征的中后期。总之，若沉脉的主要成因为血流速度减低、血压降低、血管内压力减小，则可推论出沉脉可见于慢性消耗性疾病如慢性肝病；若因心输出量减少、血管收缩、外周阻力增大，则沉脉可见于肾素性高血压、心肌病，其脉象多沉细而无力；若考虑由水肿因素，因水肿使表皮与脉管之间的组织增厚而致沉脉，可见于肾炎、肾病综合征等。

2 沉脉的取脉方法与标准化研究

关于取脉脉力早在《难经·五难》中就有具体论述：“脉有轻重何谓也？然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也。”“菽”为大豆，《春秋·考异郵》曰：“菽者,众豆之总名。然大豆曰菽。”《难经》中以不同大豆的重量来表示切脉力的大小，后人多沿用此说。其中5级不同重量的指力是为了分析与叙述明了，而在实际应用上多采用自上而下逐渐加大用力，或加压到无脉后逐渐减少压力得到所需信息[14]。此处“菽”之重，并非具体颗数的大豆重量，而是以一组成比例的重量或力度去诊查脉搏。《脉学正义》曰：“盖指下用力……必不能持权衡而较其确否，则所谓三菽六菽九菽十二菽者，只以分别其标准而示之次序。”

双手六部不能以相同的力度范围来判定沉脉，双侧尺脉为肾之脉，其脉较寸关二脉略沉。《四海同春》曰：“凡沉脉者……不止沉于肌骨之下者方为沉脉，凡沉于各部界限之下者，皆以沉脉断个脏腑不足之病证而治之。”即肺、心、脾、肝、肾脉各沉于六菽、九菽、十二菽、十五菽、骨之下时，为各部不足。由此可见，各部诊断为“沉脉”的压力标准，肺脉(右寸)最小，心脉(左寸脉)次之，脾脉(右关脉)、肝脉(左关脉)、肾脉(左右尺脉)取脉压力逐渐递增。

现代研究中，陆小左等人[15]将脉位划分为“浮、中、沉、伏”4级，认为 “沉”为轻取时感觉不到脉动，加压后出现脉动且脉动增加明显。

研究中多以最佳取脉压力所在的压力范围来确定脉之浮沉，反映脉位的深浅。最佳取脉压力[16]是指用压力传感器采集寸口脉象时，压力脉图振幅最大时所对应的取脉压力，而此压力多为中医师指下感觉最明显脉动时的压力。《现代中医脉诊学》[22]认为，寸口脉象采集中，单按关脉时的浮沉判别方法基本确定,其最佳取脉压力在0.735～1.715 N(N为力的单位 1 N≈0.10197千克力)之间者为不浮不沉正常之脉,则取脉压力>1.715 N为沉脉。

赵宇平等人[17]经试验得出健康人群中，寸、关、尺的取脉压力不同。寸脉较关脉的最佳取脉压力衰减程度为(0.189±0.053)，而尺脉较关脉最佳取脉压力衰减程度为(0.226±0.044)。通过寸、尺较关脉最佳取脉压力的衰减程度，则可基于关脉的浮、中、沉判定阈值从而推断出寸部和尺部脉的浮、中、沉判定阈值，对于三部脉的浮、中、沉标定有着重要的意义。张瑞祥等[18]通过对浮、中、沉脉象图的判断，认为60mmHg的脉压振幅下为沉脉。付骢远[19]提出压力脉图浮、中、沉取的客观标准，建议20～25 kpa(Kpa为压强单位，1 mmHg=0.133 kPa)为沉取。王强[20]研究了正常人(平人)、高血压病人(里证组)、外感表证(表证组)人群的桡动脉取法压力，认为大于18kpa为“按”。费兆馥[21]用2种方法来定脉位:将减/加压取脉过程分为3个压力段，压力250～170 g左右为沉取，100～170 g左右为中取,100～60 g左右为浮取，由最佳脉波图出现的压力段而定脉位；或者参考脉波随取脉压力变化的包络线形态，认为渐降型曲线示脉位浮,渐升型曲线示脉位沉,而正态型曲线示脉位为中。这两种方法为现代脉诊研究中标定脉位最为常用的参考数据及脉位定位实验方法。

这些古代及现代对于脉象的研究，使中医浮、中、沉的取法由主观模糊的描述变为较为客观且可对比分析的具体数据。如任应秋言:“用菽法来说明指按的轻重——这种精神是很可取的。虽然几菽之重未必确切, 但对指力提出了一个具体的标准是必要的。”但因研究方法不同、测量仪器不同、参考标准不同，导致数据有偏差，沉脉以及寸口三部取脉的规范化、标准化仍无法标准定义。

3 沉脉现代研究思考

现有关于沉脉的研究中，涉及古代文献研究(包括主病、脉形的研究)与现代研究(包括诊脉标准以及客观化、病理生理基础以及临床意义等)。纵观上述关于沉脉研究，笔者认为其研究重点与难点应包括以下方面。

1)沉脉的病理生理学意义，以及如何通过诊断方法区分生理性沉脉(冬季与肥人脉象)与病理性沉脉。沉脉在中医脉诊中，具有诊断疾病、证候和判断预后等作用，如何区分生理性沉脉和病理性沉脉具有重要意义。然而如何通过实验研究方法对生理

性的沉脉进行统一标准的分离和判别，是我们需要思考的主要问题。2)沉脉的诊断与采集的标准问题。由于中医脉象具有因人因时变化的特点，不同季节、不同人体在诊断、采集时的测脉压力均有所不同，如何在沉脉研究中体现因人因时变化特点，而不是以单一、固定的数值来界定和获取脉诊信息是目前沉脉研究乃至脉诊研究的难点。这一问题的研究将对脉诊标准化、客观化研究具有重要的意义。3)沉脉出现部位的差异性问题。中医脉诊中左右手寸、关、尺的不同部位对于沉脉的判断往往存在不同的压力标准，如右寸与尺脉之间就存在巨大的差异。因此，现有研究多以单一一部脉作为研究对象进行沉脉，而单部监测与三部同步监测时，出现最佳脉图时所施加的压力值有所不同，很大程度上影响了沉脉标准化的准确性。

基于上述问题，笔者认为，沉脉研究可以从以下方面着手进行标准化的研究。①在春夏秋冬四季，对同一组人群进行脉诊信息的采集和最佳采集压力的记录，并分别测量受试者身高、体重、脂肪厚度等相关生理参数，建立压力值与生理参数的相关性，以期从季节、生理参数等角度将生理性沉脉与病理性沉脉进行区分。②对于病理性沉脉的研究，需要应用上述研究结果滤除季节、人体差异等因素影响后进行比较和分析，寻找其脉诊信息特征并制定相关标准。

综上所述，沉脉是临床常见脉象之一，主里证、主寒、主积。从古至今沉脉在临床诊断和预后判断中具有重要的作用。在沉脉现代研究尤其是标准化研究中，尚存在较多的难点，需要更多学者专家的临床、基础研究进行充实。

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