全科医生的“国标省统，县管乡用”培养模式研究

2014-01-26周健民许冬武

中国全科医学 2014年19期

苏强，瞿佳，吕帆，周健民，许冬武

全科医生制度在世界范围内已得到50多个国家和地区的普遍认同与推行，是创新医疗卫生服务体系的重要举措，是满足民众基本医疗卫生保健需求的有效途径，在保障民众健康方面具有战略性地位与基础性作用。我国自2011年建立并实施全科医生制度以来成果斐然，但在制度推进过程中，仍有很多理论需要建构，很多规律需要探寻，很多难题需要破解。因此，围绕全科医生制度的现实困境、为何推进与如何推进等基本问题进行探讨甚为必要。

1 当前基层医疗服务存在的突出问题

1.1 医疗资源配置不合理，优质医疗资源过于集中有资料显示，单是在城市的医疗资源配置中，就存在着极大的不均衡。只占医疗机构总数7.3%的医院却占据着80%的医疗总资产和60%的医疗人员[1]。医疗资源过于集中将不可避免地造成医疗人力资源分布不均，造成高水平医护人员高度集中，民众倾向选择医疗条件好的县级以上医院就医，形成所谓“上热、中温、下凉”现象。亦即大医院超负荷运作，就医者人满为患；县级医院患者集中，床位紧张；乡镇卫生院就医者寥寥，医疗资源利用率低。随着农村居民经济水平和农村交通便利程度的提高，加之新型农村合作医疗在县乡报销比例差距不大，一般乡镇卫生院满足不了的就诊需求，大都直接转到县级及以上医院，乡镇卫生院特有职能的存在价值越来越小[2]。可以说，不少乡镇卫生院缺乏的主要不是医疗设备，而是医疗专业人才，这造成大医院人满为患，而乡镇卫生院门可罗雀。

1.2 医疗人才不愿落户基层，基层医疗人才流失严重由于社会认同度低，职业发展路径不清晰，缺乏有效的激励机制和科学的绩效考评制度，基层医疗机构难以吸纳和稳定人才。一方面医学生不愿意到基层就业；另一方面医生也不能长期安心于基层工作，导致“下不去、留不住、用不好”的问题长期存在，人才培养和人才管理没有形成合力。“留得住”优秀医生是全科医生制度的核心问题，也是保证基层全科医生稳定性的关键指标。当前，绝大部分定向培养的全科医生不愿在乡镇和山区从事医疗服务，甚至很多人选择了转行，即使毕业后按照协议合同下去了，一旦有机会就千方百计要回到大医院工作，农村基层医疗机构合格医务人员缺乏的事实依然严峻[3]。有研究者于2011年调查了2 907家乡镇卫生院，发现共流出4 682名医务人员。从年龄结构看，流出人员在35岁以下的占58.0%，而我国乡镇卫生院卫生技术人员中35岁以下人员占44.3%，流出人员偏“年轻化”，进一步分析流出人员的工作年限，5年以下的占36.4%，远高于乡镇卫生院卫生技术人员总体的18.2%。从学历结构看，流出人员中本科及以上学历占16.9%，而我国乡镇卫生院卫生技术人员中本科及以上学历仅占5.7%，乡镇卫生院受各种因素制约，“留不住”高学历人才[4]。随着公共卫生服务工作的增加，乡镇卫生院的业务重点由基本医疗转向公共卫生，许多执业医师不愿意荒废医疗专业而选择离开[5]。

1.3 基层医疗人员专业化程度不高，医疗资源浪费严重随着“新农合”政策对基层医疗机构投入力度的加大，基础设施建设及硬件保障得到很大改善。但与这一形势极不相称的是医疗骨干人才严重短缺。据中国卫生统计年鉴，我国约有6万名执业范围为全科医学的执业(助理)医师，仅占执业(助理)医师总数的3.5%，远低于国际上30%～60%的平均水平，其中中医类别全科医师数量更为不足。我国农村地区，尤其是中西部地区基层，合格的医疗卫生人才更为短缺，仍有部分乡镇卫生院无执业医师，24%的乡镇卫生院没有中医类别执业医师[6]。而且，作为乡镇卫生院医疗骨干的全科医生很多是转岗而来，他们对全科医生的核心内涵和责任缺乏基本认知，多数认为全科医生亦即内、外、妇、儿各科相加的综合专科医生，忽略了其对个人家庭和社区提供健康照料的全方位责任管理的作用。基层全科医生普遍存在专业素质不高、知识结构不合理与实际操作能力不强的问题，可以承担基本医疗服务的人员相当少，缺口大，导致很多医疗服务不能有序开展，许多国家配置的设备无法投入使用。有调查发现，多数地方编制内正式人员仅占编制人数的70%左右，而且人员素质偏低。高级职称人员不足总人数的1%，中级职称人员不足总人数的2%，初级职称人员占总人数的45%，无职称人员占总人数的50%以上[7]。基层医疗人员专业素质偏低，致使乡镇卫生院等基层医疗卫生服务利用率为30%左右，与50%～80%的国际水平还有较大差距[6]。这不仅造成严重的医疗资源浪费，业务量少，还影响到公共卫生服务的效率和水平。

1.4 对全科医生的培养重视不够，上岗后专业发展路径不畅

1.4.1 在职教育缺失多数基层医疗机构对医疗人员的在职教育重视不够，他们参加修习的机会很少，原因在于经费缺乏和人员配置不足。有调查显示，乡镇卫生院对人员培训的投入较少，调查的30家乡镇卫生院有8家(26.7%)2010年全年人员培训和教育费用为0元，其余22家平均每家全年培训费用22 500元；超过63.7%的卫生人员认为所获得的培训机会“很少”或“较少”，认为培训机会“较多”或“很多”的人员不到9.0%[8]。医学是实践性很强的学科，医学生一毕业就到基层医院工作，没有经过三年的住院医生规范化培训以及后续教育，医疗水平和专业发展都不理想。

1.4.2 待遇偏低随着医疗改革的深入，基层医疗机构实行医药配送、药品零差价，加上财政拨款不够，造成基层医疗人员工资待遇差、收入低，工作需要难以保障。有测算显示，参照2009年数据概算，如果实施基本药物零差率销售，所抽的6个县内所有乡镇卫生院平均每个卫生院需筹资206万元，取消药品加成收入后若政府不能给予及时足额的补偿，乡镇卫生院将会举步维艰[9]。以湖北省和河南省为例，2010年湖北省基层医疗机构人员收入低于全国人均工资(0.6倍)和湖北省人均工资(0.8倍)，仅是全国卫生行业的0.55倍、湖北省的0.69倍，低于教育领域、专业技术服务业、建筑业和纺织业。82.19%的被调查者对当前的收入不满意，其中对奖金的不满意度更高[10]；河南省的乡镇卫生院在岗人员平均工资仅是该省和全国在岗职工(城镇非私营单位)平均水平的62.03%和54.09%[11]。而瑞典的专科医生收入是社会平均收入的2.5倍，全科医生是2.2倍；英国的专科医生收入是社会平均收入的4.3倍，全科医生是4.2倍；美国专科医生收入是社会平均收入的4.1倍，全科医生是3.3～3.7倍[12]。目前我国实施绩效工资的薪酬制度对基层医疗人员的工资总量增长幅度不大，它只是改变了考核办法和分配机制，基层医务人员的工资仍然偏低，激励效应不足。待遇偏低，地位不高，不可避免地导致全科医生职业吸引力不足，极大挫伤了医学人才从事全科工作的积极性，导致出现“全科医生培训生不愿意注册为全科医师，部分已注册人员则因工资低、社会地位低、职业前景堪忧等原因选择转行[13]”。

1.4.3 职称晋升难基层医疗机构高级职称岗位设置较少，乡镇卫生院医务人员职称晋升难。有调查发现，医疗人员对职称晋升的不满意度较高，职称晋升的机会较少[10]。有的地方在职称晋升上对乡镇卫生院人员给予论文方面的政策倾斜，但在科研、英语与医疗评审条件上政策同等，基层弱势明显。薪酬、聘用、任职资格等配套政策的短板将导致医疗人员流失。

2 全科医生制度建立的必要性及意义

自20世纪60年代伊始，许多国家都非常重视社区公共卫生服务的组织建设和功能完善。新中国成立后，党和政府高度重视医疗卫生事业，使我国医疗卫生资源得到了长足发展。近年来，中共中央国务院致力于深化医疗体制改革，连续颁发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，针对基层卫生机构人才短缺成为我国医改瓶颈的问题，对现有的激励机制、执业机制以及教育培训进行改革，重构了医疗体系。同时通过立法、加强培训基地建设、合理规划全科医生的使用和培养等一系列措施，加大全科医生制度建设力度，取得了重大的阶段性成果。

国务院下一步将继续加大投入，强化公共卫生服务，推动医改向纵深发展。李克强总理在2014年全国人大会议上明确指出，“要健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务。”显然，增强基层医疗卫生体系建设是医改的核心，而人才是提高基层医疗保障水平的关键。当前，我们要清晰认识到与扶持基层医疗硬件建设所取得的成就相比，基层医疗人才无论从数量上还是质量上都不能满足城乡基层医疗服务的需求，优秀人才缺乏已成为基层医疗体系建设的短板。

3 推进全科医生制度的具体策略

确立全科医生与专科医生相同的社会地位是推进全科医生制度的关键，这对发挥全科医生的社区守门人职能意义重大。因此，要通过完善全科医生的法律法规体制，构建“国标省统，县管乡用”的多维联动机制，解决全科医疗人才“下不去”和“留不住”的核心问题，建立规范化和长效化的全科医生培养体系，提升全科医生的专业知能与影响力。

3.1 加快立法步伐，完善我国全科医生的法律法规体系一方面，要通过立法把医学继续教育制度化和法制化，推行医学继续教育和资格再认证制度将使全科医生保持高水平；另一方面，对现有全科医生制度进行修订，以充实、完善那些尚显薄弱的保障制度。同时，人才培养应贯穿于全科医学人才生涯发展的全过程，除了职前教育，医学人才上岗后，政府、高校与相关协会依然要组织优质继续教育来提升全科医生的专业知能。以往颁布的法律法规条文过于笼统和抽象，比如，国务院颁发的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确了行业协(学)会在制订全科医生培养内容、标准、流程及全科医师资格考试等方面职能的事权，但对其决策权未做相应规定，而行业协会是保障全科医生的合法权益、推进行业自律的有效载体；制度中“建立全科医生的激励机制”的责任主体不明确，对各方职责规定的操作性不强，缺乏具体的法律问责条款，刚性不够。另外，缺乏全科医生薪酬社会保障、职称评定、岗位编制、评价考核体系、培训机构认证制度和监管机制等方面的相关配套法规，影响了全科医生制度的推进。应适时修订和扩充，构筑系统有力的全科医生法律保障制度体系，提高全科医生的社会地位和专业影响力。

3.2 推行“国标省统，县管乡用”机制，促进全科医生制度价值增值

3.2.1 “国标省统” “国标”亦即制订《国家全科执业医师实践技能标准》(《标准》)，明确全科医生应具备的基础理论、专业知识、专业技能和专业伦理；在培养的具体方式、方法和时间安排上，《标准》在做出原则性规定的同时，为各地自主安排预留政策空间，有利于各地结合实际开展相关培养工作；“省统”亦即省教育行政部门负责将定向培养计划纳入普通高校年度招生规模，对免费医学生招生实行单列报考志愿、单独划线录取、统一发放录取通知。由省招办组织全科医生专业统一考试，统一命题、统一考试、统一评卷。免费医学生主要招收农村生源、优先录取定岗单位所在县生源。

3.2.2 “县管乡用” “县管”亦即全科医学生毕业后，将原来按照培养协议直接分配到乡镇医疗机构，改由县级医院接收，人事编制落户县级医院。县级医院成立全科医学部，管理全科医生和全科医学临床规范化工作，可一次性完成三年的规范化培训，也可以分阶段完成(但必须在国家规定期限内完成)；“乡用”亦即根据县级医院与乡镇医疗机构的实际情况，由县级医院统筹轮派经过住院医生规范化培训后的全科医生入驻乡镇医疗机构工作。这样，县级医院与基层医疗机构形成紧密型的“县乡医疗联合体”，推进了省县乡联动的一体化人才培养机制，促进了县乡基层医疗机构之间的资源共享。

“县管乡用”倚重在现有的“5+3”住院医生培训的基础上，将定向培养的基层全科医学毕业生统一纳入到规范化培训中，在省级医院(三甲)和县级医院(原则上是三级医院)进行培训。省级医院有责任和义务对订单式全科医学毕业生进行业务培训，承担其专业发展的责任，在原已形成的省县二级医疗联合体基础上进一步“下沉”，建立新的“省县乡三级医疗体”。具体而言，将原来的“5+3”计划，根据基层全科医生的特点构建“2.5+0.5+1+4”培训模式。“2.5”是省级医院与县级医院协同对医学毕业生进行全科临床轮训两年半，期间按照规定参加执业医生考试；“0.5”是在乡镇卫生院进行半年的基层实践，并接受县级医院与乡镇卫生院的工作绩效考核；“1”是再返回省级医院工作一年，进行重点专科方面的轮转学习，提升医学知能；“4”是根据协议，再返回乡镇卫生院工作四年，订单式基层全科医生必须完成原签订培养协议所需的在乡镇卫生院工作年限(一般为5～8年)，但可根据培训和县乡医疗需求等具体情况分步、分期、分阶段实施(即保证定向培养协议合同的有效性和严肃性)。这样既保证了基层全科医生拥有一定的专业水平，取得民众信赖，也保证了其终身学习和职业发展。需要强调的是，高素质师资是提高全科医生培养质量的重要保证。当前，无论是省级医院还是县级医院的培训基地，其师资素质和结构与培养高质量全科医生的要求还存在差距，这主要体现在培养理念、理论知识、技术水平、教学能力等方面。因此，要加强全科医生规范化培训的师资建设并设立准入制度，明确全科医生临床教学职责和基地管理责任，保证全科医生的培养质量。

近年来，温州医科大学依托“学校-政府-行业”三方合作平台，先后和一些地方政府共建“县管乡用”政策的试点，并与文成县人民医院、平阳县第二人民医院、洞头县人民医院、永嘉县中医院、玉环县人民医院、乐清市第三人民医院6家县级综合医院签订了合同，当地政府在人事制度、考核制度以及分配制度等方面为政策实施提供保障。同时，学校以加强医联体建设作为政策顺利推进的战略基础。医联体内部以经营管理、医疗技术、公共卫生服务、保健康复的协作为纽带，构建了行之有效的业务指导与合作机制。这有效增进了县级医院培训全科医生的效能，推进了省县乡联动的一体化人才培养机制，取得了良好的社会效益。

3.3 建立有效的激励制度，促进全科医生的职业发展

3.3.1 完善符合行业特点的薪酬制度建立省级统一、科学规范的全科医生薪酬制度和考核方案，合理设置绩效工资的比重。目前全科医生在实际中面临地位、薪资待遇不高的问题，给予全科医生同专科医生同等薪酬待遇是推进全科医生制度建设的重要任务。有调查显示，实行绩效工资改革后，只有约37.2%的基层医疗人员感到总收入有所增加，而37.5%的人员感到实施绩效工资改革前后收入没有明显变化。有近1/4的人员认为其收入较改革前有所减少，其中9.1%的人员表示收入大幅减少[14]。同是提供医疗卫生服务，在农村工作的社会条件、工作环境远比城市差，如果待遇远低于城市，显然不公。因此，在薪酬、补贴方面，政府可参照乡村山区的教师优惠政策，给予基层医疗人才特殊补贴，薪酬等待遇应高于在县级医院工作的同级医生。同时，政府可按照全科医生服务的人口规模和就医人数来付费，给予补偿。这样，将付费权给予政府，评价权给予患者，服务权给予医生，教育权给予高校。

3.3.2 完善全科医生的职称、编制和社会保障的体系一方面要健全全科医生的医学职称体系，明确晋升渠道及标准，积极落实全科医生晋级等方面的相关优惠政策，这是全科医生事业发展和社区卫生工作的实际需要。基层医疗机构卫生技术人员职称晋升可单列单评，或者与其他系列一起评审，但可大幅度放宽其评审条件；另一方面要解决好编制问题。编制是工作的保障制度，服务于基层的医学生更应具有编制保障。在协议期内，可以根据自愿原则，将定向培养的医学毕业生的编制、户籍、档案关系落实在当地市、县卫生局或医院，免收户口、档案托管服务费，党、团等组织关系统一转到其工作单位。这既体现了国家对基层人才的真正重视，也反映了城市与基层的地域公平。另外，基层医疗人员在合同期满后，在考研、职称晋升及综合性医院招聘等方面给予一定政策倾斜，在同等条件下优先录取或降低5～10分录取，这点可以参照国家公务员考试的优惠政策。

3.4 加大全科医生培养力度，为全科医生的职业发展提供全程服务

3.4.1 高等医学院校要加大全科医疗人才的培养力度高等医学院校不仅要根据农村医疗服务的需求设置专业，而且要能够结合基本诊疗服务的特点和要求进行课程设计，全面满足基层医疗机构培养专业人才的需求。开展全科医学定向生的针对性教育，既避免了与专科医生培养模式的雷同，也避免了委托培养的人才学非所用。比如，温州医科大学在2010年就受温州市政府委托率先开展订单定向本科层次全科医生培养工作，到2014年，学校承担了省内10多个地市30多个县(市、区)近千名全科医生培养任务。温州医科大学为基层医疗机构定向培养人才的做法，值得其他高校借鉴[15]。

3.4.2 高等医学院校要承担在职教育的职责，为全科医学人才专业能力的持续提升创造条件当前，医学生不愿到基层工作，主要原因之一是担心长期在基层工作会影响其生涯发展。因此，建立一个高质量、多功能的全科医生培训基地非常重要。县级医院是基层全科医生修习最为合适的培训基地，但县级医院必须是国家认可的综合医院，以及与高等医学院校的建立有教学协作关系。在培训过程中，学员既可了解当地医院的服务特点、专科情况，有针对性地推荐病患转诊，进一步落实转诊制度，也让学员在培训期间始终强化以全科医生岗位需求为导向的临床能力培训和基层实践。

3.5 加强组织领导和经费保障，构建长效机制国家卫生、教育、人力资源社会保障、财政、发展改革与政府法制等部门宜对“国标省统，县管乡用”的模式进行顶层设计，发布指导性文件，同时投入专项资金加强省县两组临床培训基地的基础设施建设和基层实践基地建设，力争实现全科医生培养的总体目标。省财政宜划拨专项资金支持全科医生规范化培养工作，并对全科医生的多元化教育给予适当补助；地方政府应结合本地实际，投入基层实践基地建设资金且落在实处，提高硬件设施和师资水平，积极支持全科医生的培养，以满足全科医生培训基地建设的需求，进而构建一个吸引、留住并用好全科医学人才的长效机制。

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