单腔深静脉管置入引流联合聚桂醇硬化治疗巨大肝肾囊肿安全性及疗效观察

邹 容，狄镇海，张 建，毛学群，谭中宝，王庆庆，王美荣，张爱琴

经皮穿刺抽吸硬化术现已广泛应用于临床肝肾囊肿的治疗，鉴于其微创、安全、有效，现已基本取代外科手术治疗而成为肝肾囊肿首选的治疗方式。以往，肝肾囊肿最常用的硬化剂为无水乙醇，其硬化疗效较好，但不良反应亦较大，未能以药名的名义进入临床，医生操作常需承担法律风险[1]。新近聚桂醇注射液作为具有国家专利新药应用于临床[2]，故很有必要对其疗效及不良反应进行研究。我科对巨大肝肾囊肿采用经皮穿刺单腔深静脉管置入引流囊液结合聚桂醇硬化治疗取得良好疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2006年1月—2009年12月江苏大学附属医院收治的巨大肝肾囊肿患者31例为对照组，其中男19例，女12例；年龄24～84岁，平均52.5岁；肝囊肿21例，肾囊肿10例；囊肿最大直径82～195 mm，平均138 mm。均通过B超或CT检查确诊，采用超声引导穿刺深静脉管置入引流囊液联合无水乙醇硬化治疗。选取2010年1月—2013年1月我院收治的巨大肝肾囊肿患者32例为研究组，其中男20例，女12例；年龄22～82岁，平均51.5岁；肝囊肿22例，肾囊肿10例；囊肿最大直径80～210 mm，平均135 mm。均采用超声引导穿刺深静脉管置入引流囊液联合聚桂醇硬化治疗。两组患者性别、年龄、肝囊肿或肾囊肿构成、囊肿最大直径具有均衡性。

1.2 术前准备

1.2.1 患者准备 (1)血、尿、便3大常规及肝肾功能、凝血常规及心电图检查；(2)术前禁食4～6 h；(3)签署知情同意书。

1.2.2 器械和药物准备 (1)无菌中心静脉导管穿刺套件(规格型号：单腔直管16 G×20 cm，江苏亚华生物科技工程有限公司)；(2)床边B超机；(3)2%利多卡因1支、聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，100 mg/10 ml)、无水乙醇。

1.3 治疗方法 穿刺引流均通过床边B超在病房完成。患者取仰卧位或侧卧位，B超定位，选定穿刺点及穿刺角度，测量进针点与囊肿边缘距离，常规消毒皮肤，戴无菌手套及铺巾，以2%利多卡因5 ml局部麻醉。在B超引导下以单腔静脉穿刺针经穿刺点，调整穿刺角度，根据测量距离刺入囊肿内，抽取到囊液后，放置导丝后拔穿刺针，扩皮器顺导丝扩张皮肤肌肉组织，顺导丝置入单腔深静脉管15～18 cm。拔出导丝后，外接三通及无菌引流袋。以穿刺套件自备固定装置行局部外固定。

将引流袋置于低于床面位置，利用体位自行引流，期间嘱患者自行变换体位促进引流，如观察连续6 h无囊液引流后，可行0.9%氯化钠溶液5～10 ml冲洗引流管排除囊液内纤维素成分堵塞引流管造成无法顺利引流。在冲洗后如仍未有囊液引流出，可针筒负压抽吸，抽吸无液体，可B超复查囊肿大小，确认囊液引流基本完全后关闭三通24 h再复查B超，如囊腔未明显增大可证实囊腔未与胆管或肾盂相通。

引流过程中记录囊液总量并留取，行囊液常规检查及生化检查。

研究组患者B超复查证实囊液基本引流完全后可根据囊肿大小直接注入10～40 ml聚桂醇。对照组患者则在囊液基本引流完全后注入囊液总量20%～25%的无水乙醇，保留10～15 min，其间患者可变换体位，使无水乙醇与囊壁充分接触，抽尽囊肿内所注无水乙醇，至B超下囊腔闭塞。重复3～4次。一次注入无水乙醇量不宜超过100 ml，如按囊液总量计算需注入的无水乙醇量超过100 ml，则按每次注入100 ml进行处理。重复冲洗完毕后留置无水乙醇5～10 ml。

拔去深静脉导管，无菌纱布包扎，腹带压迫，监测血压、心率、呼吸，观察有无腹痛、面红、心悸、头晕、恶心等不良反应。

1.4 疗效评价 治愈：囊肿消失；有效：囊肿最大直径较治疗前缩小≥50%；无效：囊肿最大直径较治疗前缩小<50%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中不良反应 对照组9例(29.0%)患者出现轻中度腹痛、面红、心悸、头晕、恶心等表现；研究组2例(6.2%)患者出现穿刺部位轻度胀痛不适，无腹痛、无醉酒样反应。两组患者不良反应发生率比较，差异有统计学意义(χ2=5.671，P=0.017)。

2.2 治疗效果 术后6个月复查B超或CT，研究组25例治愈，7例有效；对照组24例治愈，7例有效。两组治疗效果比较，差异无统计学意义(u=-0.067，P=0.947)。

3 讨论

肝肾囊肿为临床常见病，随着B超技术的普及及应用，越来越多的肝肾囊肿被发现[3]。对于肝肾巨大囊肿，治愈率明显低于小囊肿，可能与大囊肿绝大多数形态不规则，成分较为复杂，细针很难抽吸完全，抽吸后潜在腔隙较大，硬化剂与囊壁接触不充分，同时硬化剂浓度降低有关。张卫兵等[4]通过对较大囊肿延长硬化剂留置时间取得了较为满意的效果进一步验证了此观点。

为最大量抽净囊液，缩小潜在腔隙，本研究采用留置深静脉管充分引流，较细针穿刺抽吸主要有以下几方面优点：(1)在一定程度上减少了由于随着囊腔缩小，张力降低使穿刺针尖黏附囊壁造成抽吸囊液的困难；(2)由于深静脉管柔软，管头不锋利，患者可变换体位，有利于充分引流；囊壁硬化而不用考虑穿刺针尖触及囊壁引起囊壁出血风险以及变换体位时针尖移位至囊腔外的可能；(3)通过床边体位引流，囊液流出速度较慢，避免了一次大量抽液腹压迅速下降而致休克风险；(4)通过充分引流后关闭三通观察囊液量的变化，即可推断囊肿是否与胆管或肾盂相通，避免了行造影检查而使患者暴露于放射线的风险；(5)整个过程通过床边B超引导，并且在床位上通过体位引流，节省了操作时间。(6)方便多次硬

化治疗，通过软管外接三通注入即可。此法较猪尾巴管引流[5]更易于被患者所接受。

行囊肿穿刺置管时，需注意以下几点：(1)B超定位时，尽可能在保证穿刺路径安全的前提下选择囊肿最低位穿刺置管,保证引流通畅彻底；(2)抽吸囊液时注意勿使空气因负压吸入囊腔,以免因硬化剂接触不到气泡所在处的囊壁而影响疗效；若已有空气进入囊腔,应在注入硬化剂前抽出；(3)深静脉管径细，较易被囊腔内纤维絮状物堵塞而致无法引流，可用少量0.9%氯化钠溶液冲洗，由于管壁柔软，需注意有无体位变换原因受压变扁而致无法引流；(4)如囊内有分隔未能彻底引流，可首先试用引流管头端突破分隔，如不能成功，可根据残腔大小行细针穿刺抽吸或再次置管引流。

无水乙醇作为囊肿硬化剂以往在临床上最为常用，因其未能以药品名义进入临床[2]，随着患者维权意识的提高，医师的自我保护亦需高度重视，有必要对新型硬化剂进行研究和应用。聚桂醇注射液是一种泡沫硬化剂，为聚氧乙烯月桂醇化合物,其治疗囊肿的机制是破坏囊壁的内皮细胞,使内皮组织萎缩,可使组织纤维化,同时具有止痛、收敛、消炎抗感染作用[6]，已被正式批准应用于临床。聚桂醇注射液一般在囊液抽尽后直接注入保留[7]，而使用无水乙醇需反复灌洗，使得操作更为简便。

本研究结果表明，聚桂醇与无水乙醇比较，硬化效果相当，但不良反应较轻，与章建全等[8]研究结果接近。单腔深静脉管留置囊肿引流结合聚桂醇硬化治疗巨大肝肾囊肿简单、安全、有效，值得临床进一步推广。本研究样本量较小，随访时间较短，短期疗效较为确切，远期疗效尚待观察。对于聚桂醇的用量，目前尚无统一标准，各报道不一，最大量40～140 ml[6-7]。本研究中考虑到聚桂醇价格较贵及初期使用安全性结合囊腔大小，使用10～40 ml进行囊腔注射，聚桂醇治疗囊肿的剂量、疗效与安全性之间的关系值得进一步探讨。

1 邹先政，夏黎明.CT导向肾囊肿穿刺硬化剂治疗[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(1)：58.

2 王永光.聚桂醇：新型的微创硬化治疗技术 [J].微创医学,2011,6(1):1-3.

3 张丽梅，费宇萍，韩丽军，等.临床护理路径在彩超引导下肾囊肿穿刺及硬化治疗中的应用研究[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16(9)：1531-1532.

4 张卫兵，孙志丹，曹晓燕，等.末次冲洗乙醇留置时间对超声引导下无水乙醇冲洗治疗单纯性肝囊肿疗效的影响[J].中国全科医学，2012，15(10)：3402-3404.

5 黄晓明,黄永斌,耿雷,等.CT 导引下置猪尾导管硬化治疗巨大肝肾囊肿疗效观察[J].介入放射学杂志,2008,17(12):887-889.

6 张彦桥,杨文增,郭景阳,等.超声引导穿刺注射聚桂醇注射液治疗肾囊肿(附 24 例报告)[J].医学研究与教育,2013,30(1):36-38.

7 尹明,王中阳.超声介入聚桂醇硬化治疗肝肾囊肿疗效研究[J].中华医学超声杂志：电子版，2013，10(8)：619-621.

8 章建全,盛建国,卢峰,等.超声引导经皮注射聚桂醇硬化治疗肝、肾囊肿[J].中华超声影像学杂志,2013,22(6)：505-507.