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浅谈血热型月经后期理论基础

2014-01-25郭南京

中国中医基础医学杂志 2014年2期
关键词:肝火血虚气滞

郭南京

(广州中医药大学第一临床医学院,广州 510405)

月经后期指月经周期推后7 d以上甚至3~5个月一行,可伴有经量或经期的异常,是妇科临床常见病、多发病,严重可闭经甚至影响生育功能。中医药治疗月经后期具有显著疗效,一般认为其病因病机为肾虚、血虚、血寒、气滞、痰湿。查阅古代文献和结合临床观察发现,血热导致的月经后期并非少见,但血热导致月经后期的理论却并未受到应有重视。目前各高等院校《中医妇科学》教材都未将血热经迟纳入月经后期的辨证论治当中,甚至有医家提出“月经后期无热论”的观点。随着生活习惯的改变,流行病学调查发现该证型发病率呈逐年上升趋势[1,2]。柳永霞等研究认为,月经后期中医证型分布为肾气虚>气滞>脾气虚>肾阳虚>血瘀>肾阴虚>肝郁血热>痰湿>虚寒>血虚>阴虚血热>痰热>实寒>阳盛血热。尤昭玲用临床流行病学横断面调查方法,对1016例功血中207例月经后期患者进行了问卷调查和各证型的频数统计,结果发现207例月经后期患者共出现501证次,其中血热59例,包括实热17例、虚热26例、肝郁化热16例。

1 血热经迟的理论依据

月经后期首见于《金匮要略》谓之“至期不来”。众医家认为其病因,一是或由久病气血不足,劳思伤脾,脾虚气血化源不足,导致冲任血虚,胞宫血少;二是或由素体阳气不足,阴寒内生,寒则血行不畅,正如《景岳全书·妇人规·血寒经迟》所云:“凡血寒者,经必后期而至,然血何以寒,亦阳气不足,则寒从中生,而生化失期,是即所谓寒也”;三是或由气滞血瘀。其发病机制一般认为冲任二脉及脏腑功能失调所致,或因于寒或因于郁,或因阳气虚衰,以致血源不足,血海不能按时满溢,因于郁则气滞,气不行则血滞。

但查阅古今医家对于后经后期的论述和结合临床观察,却发现不少血热导致经迟的记载。如《景岳全书·妇人规》有“阴火闪烁,血本热而亦每过期者,此水亏血少,燥涩而然”[3]。哈荔田[4]认为:“月经后期多虚证,寒证,此言其常。证诸临床,则实证,热证也非少见。”并提出“调经之法,但欲其和平,在详察脉证耳”的治疗方法。刘越《女科精要》中提出了可因血热而导致月经后期的观点[5]。而《万病回春》中“经水过期而来作痛者,血虚有热也”[6]则记载了因阴虚内热而导致月经后期。

对于月经后期“无热论”,大部分医家是不赞同的,主张辨证论治。《医学心悟· 妇人门》:“以趱前为热,退后为寒,其理近似,然亦不可尽拘也。假如脏腑空虚,经水淋漓,频频数见,岂可便断为热?又如内热血枯,经脉迟滞不来,岂可便断为寒?必须查其兼症。如果脉数内热,唇焦口燥,畏热喜冷,斯为有热。[7]”《女科经纶》在“月经过期不及为有火无火论”中谈到“经水如不及期而来者,有火也……如过期而来者,火衰也……其间亦有不及期而无火者,有过期而有火者,多寡不同,不可拘于一定……当察脉之迟数,视禀之虚实强弱,但以滋水为主,随证加减”的辨证原则[8]。可见,血热经迟的理论得到了古今众多医家承认。

2 血热经迟的辨证分型

诸医家对于血热经迟的认识一般从肝郁化火、阴虚内热、实热证等方面进行论述。

2.1 肝郁化火证

肝主藏血,为经血之源,是女子月经来潮的重要保障。女子以血为本,肝藏血充足、冲任血液按时充盈,是其月经按时来潮的重要保障。情志内伤,抑郁不畅,常导致肝郁气滞、气滞化火发为肝火;或大怒伤肝,肝火亢逆化火,亦可发为肝火。肝郁化火化热,热熬血液,导致血液干枯,血海之血不得按时充溢,经期推迟。如《赤水玄珠·第二十卷·调经门》云:“过期黑有块者,血热也。”

《唐吉父妇科医案零拾二》提到“月经后期,属血虚有寒者固多,但也有热实和阴虚内热引起的……由于血分郁热肝火炽盛而导致月经逾期未行,症见口渴、便秘、脉弦数、苔薄黄、舌质绛等一系列热实之象”[9]。肝郁气滞容易化热化火,张晓丹等人主张临证疏肝的同时一般加上清热凉血药物,热者寒之,常用丹皮、生地等[10]。

郁热内阻,阴液被灼,月水紫黑,迟滞而下,症见月经延后,量多或少,经色紫红,质稠有块,经前乳房、胸胁、少腹胀痛,烦躁易怒,口苦咽干、舌红苔黄、脉弦数。治之以清肝解郁、凉血调经,药用连附四物汤或热六合汤,两方均以四物汤益阴养血。连附四物汤是四物汤加黄连、香附而成。《汪昂医学全书·医方集解》云:“连附四物汤,此手少阴,足厥阴药也,四物以养阴益血,加黄连以清血热,香附以行气郁”[11],偏治郁热兼夹有气滞的月经后期。后方加黄连清热燥湿,加山栀清热除烦,偏治郁滞烦热。

唐吉父老中医曾治疗一位因血分郁热肝火炽盛而导致月经逾期未行的病人[9],该病人月经推迟未行,白带较多,口渴引饮,大便秘结,脉弦数,舌质绛,苔薄黄。唐吉父认为是血分蕴热、肝火内炽,血分郁热肝火炽盛而导致月经逾期未行,故症见口渴、便秘、脉弦数、苔薄黄、舌质绛等一系列热实之象。治以清血热、泄肝火而束带脉,药用细生地、赤芍、丹皮、黄芩、黑山栀、制川军、椿根皮、乌绒骨、碎米莽、赤石脂等。方中生地、赤芍、丹皮清血热,黄芩、山栀子、大黄清泄肝火,祛胃肠积热。7剂后病人月经来潮,后月经基本能按期来潮。

2.2 阴虚内热证

此属虚火。妇女素体阴虚,又每易情志过极,暗耗阴津;或因久病,或由房劳,津液亏虚,阴虚不能制阳,阳亢化热化火,虚火内生,冲任受扰,导致津伤血虚、冲任不充而致月经后期。

郑长松结合临床实际发现,月经后期存在实证和热证,特别是阴虚内热的尤其多,总结到“阴虚有热之月经后期,每占就诊病人十之三四,大不可以经迟无热论之”[12]。而妇科学教材更是进一步论述了其病因病机证候特点:“如素体阴虚,阴火内动,热灼津液,以致水亏血少,亦可出现月经后期”,“月经延后,色深红量少,质稠黏,面色潮红,五心烦热,舌质红,苔微黄而燥,脉细数”[13],主张治宜养阴清热,佐以行滞,方用一阴煎酌加知母、地骨皮。

曾有一病人因月经届期未行而找唐吉父诊治[9],症见少腹中间(脐下)作痛,阴道有下坠感,小便频数,周期混乱,屡屡延期,脉细涩不扬,舌苔薄糙,根部、中心剥。唐吉父认为是由于气阴两虚、肾水不足、阴火内灼、营血虚少,故月经屡屡延期。阴损及阳,摄纳失司,故阴道有下坠感和小便频数,脉细涩不扬,舌苔薄糙且剥。方用北沙参、麦冬、生地、玄参以益气阴而清血热,复以“大补阴丸”的知母、黄柏、龟板滋阴清火,芍药、延胡、失笑散缓急调肝、利气行血,止其少腹之痛。7剂后病人月经来潮。

2.3 实热证

因里热炽盛、热邪煎熬津液,导致津亏血少,血海阴血不得按时满溢,月经不得按时而至,经期延迟发为月经后期。

朱丹溪认为,实热导致的月经后期颜色应该是紫黑且兼有痛经:“经水过期,而紫黑成实者,血热而实也,必作痛,宜四物加黄芩、香附”[14]。时逸人也同样认为,月经后期经色紫黑通常是因实热所致:“有因血热内炽,津液干枯,络血燥结,发为月经后期者,其特点是经色紫黑,其味腥秽,治以清热活血汤”[15]。戴月笙自拟清热凉血调经汤治疗因血燥生热而导致的月水推迟者,往往取效[16]。这类病人主要症状表现为月经量少色暗、失眠不寐,或足筋挛急,或口咽干燥,个别还有面部出现黑斑等症,其舌质多红而少苔、脉滑或数。

《续名医类案》中记载了1例蒋仲芳治姚生妇医案[17]:“姚生妇,年二十五,期事或半年或三月方得一至,温补调摄二载,转剧。诊之,脉来微涩,外证,口干唇燥,手足心热,曰:后期,古法主寒,然其兼证热也,因热耗血,血少故后期耳,遂用大剂生地,当归为主,佐以条芩,山栀,白芍,川芎,丹皮,泽兰,知母,鳖甲,六剂后则经往,一月后得孕。”

3 总结与展望

可见,月经后期辨证分型应该包括血热型,血热经迟是存在的,医者应该重视血热导致的月经后期。另一方面,热虽能煎熬、浓缩血液,使血海阴血不能按时满溢而发为月经后期,但热亦具有迫血妄行之嫌,故有必要在严密的科研设计下进行大样本调查,为临床制定诊断标准提供更为可靠的临床证据。

[1]柳永霞,马惠荣,杜惠兰.月经后期中医证型分布临床流行病学调查[J].陕西中医学院学报,2010,33(4):32-34.

[2]尤昭玲.207例月经后期患者证型分布的临床流行病学调查[J].陕西中医学院学报,2009,32(3):20-22.

[3]明·张介宾.景岳全书[M].北京:中国中医药出版社,1994:47.

[4]哈荔田.哈荔田妇科医案医话选[M].天津:天津科学技术出版社,1982:4,8.

[5]刘越.女科精要[M].北京:学苑出版社,2009:33-39.

[6]明·龚廷贤.万病回春[M].北京:人民卫生出版社,1984:329.

[7]清·程国彭,闫志安,徐文兵.医学心悟[M].北京:中国中医药出版社,1996:189.

[8]清·萧埙.女科经纶[M].北京:中国古籍出版社,1999:7.

[9]袁云瑞.唐吉父妇科医案拾零(二)[J].上海中医药杂志,1993,1:17-18.

[10]张晓丹,齐亚娟.张晓丹教授从肝论治月经后期经验探析[J].中医临床研究,2011,3(23):94-95.

[11]项长生.汪昂医学全书·医方集解[M].北京:中国中医药出版社,1999:302.

[12]郑其国.郑长松老中医治疗月经后期的经验[J].山西中医,1991,7(3):14.

[13]成都中医学院.中医妇科学·全国中医学院教材[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2012:27.

[14]田思胜.朱丹溪医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2006:203.

[15]时振声.时逸人老中医治疗妇科病证的经验[J].辽宁中医杂志,1982,9:19.

[16]戴月笙.浅谈月经后期证治[J].福建中医药,1996,27(4):46.

[17]清·魏之琇,黄汉儒.续名医类案[M].北京:人民卫生出版社,1997:707.

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