后路椎间融合结合椎弓根钉棒固定治疗老年腰椎间盘突出症28例

石争利

（山西省垣曲县中条山集团总医院，043700）

腰椎间盘突出症是指由于纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫硬膜囊、神经根或马尾神经而引起的以腰痛和下肢放射痛为主要表现的一系列临床症状和体征［1］，是临床常见病。老年腰椎间盘突出症是指60岁以上的人患有的腰椎间盘突出症，它一般在椎间盘退变的基础上发生，不再是单纯的椎间盘突出，而常常伴有黄韧带肥厚、骨质增生、后纵韧带钙化、椎管狭窄、腰椎不稳等变化，临床表现更为复杂，保守治疗及一些简单的手术治疗效果较差，因而对老年腰椎间盘突出症患者的治疗除摘除病变的椎间盘外，还应包括扩大椎管容积、恢复椎间隙高度及重建腰椎稳定性［2］。

近年来临床上对于老年腰椎间盘突出症患者多采用后路椎间融合（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF）的方法，即开放后路腰椎椎体间融合结合椎弓根钉棒固定术［3］。采用该方法的患者术后症状、功能改善较为显著，并且有着良好的椎间融合率［4］。但由于该手术操作起来具有一定的难度，手术创伤较大，对患者的手术耐受性要求较高，因此在以往的报道中并不多见。现将我院2008～2012年经后路椎间融合结合椎弓根钉棒固定术治疗的28例老年腰椎间盘突出症患者的结果报道如下。

一般资料

老年腰椎间盘突出症患者28例。入院后均行X线及CT检查确诊，年龄60～76岁，平均66.8岁；病程6个月～14年，平均5.2年；其中男17例，女11例。所有患者均表现为长期不同程度的腰腿疼痛、麻木和腰部活动受限，其中9例患者伴有间歇性跛行，17例患者下肢经常麻木，23例患者直腿抬高试验及加强试验阳性，24例患者神经根支配区皮肤浅感觉异常，1例出现会阴部麻木及肛门坠胀感。突出节段位于L2～3节段1例，L3～4节段4例，L4～5节段12例，L5～S1节段6例，L4～5及L5～S1双节段3例，L3～4、L4～5、L5～S1三节段2例。按突出部位分：中央型9例，旁中央型13例，侧方型6例。28例患者中突出型17例，脱出型8例，游离型3例。所有患者均有不同程度椎间隙变窄，11例伴椎管狭窄，4例伴椎间不稳，另有2例同时存在椎管狭窄及椎间不稳，伴有骨质增生19例，骨质疏松12例。合并症情况：合并糖尿病11例，合并高血压14例，合并冠心病8例。

手术禁忌证：严重的骨质疏松、心肺功能不全、肾功能不全，难以控制的高血压、高血糖，经内科会诊存在手术禁忌证或不适宜手术者；多节段突出等原因导致术中所需减压范围过于广泛，预判术后可能出现腰椎不稳者。

治疗方法

1.术前准备：对老年腰椎间盘突出症患者，特别是合并有慢性病的患者，术前要对各系统作全面检查，充分评估其手术耐受能力，预先将各项指标调整在手术允许范围之内。术前30min～2h预防性应用抗生素，备血纠正术后可能出现的低蛋白血症、低血容量休克等并发症。

2.治疗方法：手术病人采用全麻。以病变间隙为中心，行后正中切口，术中C形臂引导下在病变间隙上下椎体的椎弓根内置入椎弓根钉，连接连接棒。固定椎弓根螺钉及连接棒后行全椎板切除，充分切除黄韧带，仔细分离并松解粘连的神经根，用刀片从后方对椎间盘开口后，再用椎间盘铰刀及刮匙彻底去除后纵韧带、纤维环、髓核及上下椎体的终板软骨，探查侧隐窝及神经根管，均见不同程度侧隐窝及神经根管狭窄，神经根受压，术中视病人情况行侧隐窝及神经根管扩大成型。成型后要求放松神经拉钩时神经根无张力移动，硬膜囊膨隆充分。用试模测量cage大小，将去除的椎板、棘突修整成骨粒植入cage中，所剩骨粒先植入椎间隙，用刮匙尽量将碎骨推向腹侧，然后将单枚cage斜行植入椎间隙，置入深度以距椎体后缘3mm以上为宜，再行椎间隙适当加压［5］。手术结束时使用生理盐水冲洗创口，闭合切口，留置引流。

3.术后：密切观察患者一般状况及切口情况。预防性使用抗生素、镇痛药和神经营养类药物。出现神经根刺激症状时给地塞米松缓解神经根水肿。引流管留置24～48h，留置导尿1～3d。术后第1天练习直腿抬高，2周内帮助翻身、拍背排痰，鼓励患者逐步加强下肢肌肉收缩功能锻炼。2周后佩戴腰围逐步下床活动。佩戴腰围不少于4个月，半年内禁止弯腰。术后1、3、6、12个月行腰椎正、侧位X线片复查。

治疗结果

疗效评价标准：术前、术后2周及末次随访时采用视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数［6］对手术的临床效果进行客观评估；末次随访采用Macnab标准进行主观评估。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

结果：28例患者中除1例随访3个月后无法取得联系外，其余均获得门诊或电话随访，随访时间6个月～3年。术后进行疗效评价：优者16例，良者8例，可者3例，差者1例，优良率85.71%。

讨论

随着年龄的增长，髓核在脊柱退变的过程中逐渐丢失水分，终板软骨也开始变性，这些变化使得椎间盘内的压力降低，进而使腰椎间盘核心所能承受的压力降低，而椎体周边部分的压应力逐渐升高，引起椎体边缘骨质增生及骨赘形成。这一继发性改变使得椎管的相对容积变小及神经根管继发狭窄。与此同时，椎间盘的高度也在逐渐降低，随着脊柱前柱在生理学上的改变，中柱在力学上也逐渐变化，即中柱结构所承载的力量比例不断增加，小关节囊应力增高，机体在应对这种力学改变过程中又导致小关节、椎板等部位增生，黄韧带肥厚甚至钙化、骨化等，这样必然会引起椎管相对容积的减少。在此基础上，任何原因引起的椎间盘突出甚至膨出都会加重原来的对神经根或者硬膜囊的压迫［7］。王振荣等［8］认为，老年椎间盘突出症患者因脊柱退变的原因，在外力作用下发病时多为巨大型突出。Mayoux Ben hamou等［9］认为，当椎间盘高度降低到4mm，相当于丢失正常高度的35%～50%时，椎间孔面积减少也将引起神经根管的狭窄。而Ⅰ度滑脱和椎间不稳产生的异常活动，使神经根易受卡压、粘连和损伤［10］。

基于以上改变，老年腰椎间盘突出症患者一般病程较长，病情时好时坏，部分患者伴有间歇性跛行，或者当髓核脱出、游离导致急性发病时，出现剧烈的腰腿痛，甚至出现神经根或马尾神经损伤的临床表现，如马鞍区麻木、大小便功能障碍等。采用保守治疗虽然安全，但往往见效慢，效果不能达到预期，而单纯的半椎板切除或者全椎板切除不但不能充分减压，也不能解决椎间小关节的增生内聚、侧隐窝和神经根管狭窄等问题，还在很大程度上破坏了脊柱的稳定性，导致术后腰背疼痛或下肢放射痛。

本次研究的28例患者采用了椎间融合结合椎弓根钉棒固定的方法，术中进行全椎板切除减压，充分切除黄韧带，摘除髓核，探查扩大侧隐窝及神经根管，并置入单枚椎间融合器进行加压融合，取得了良好效果。28例患者中3例出现神经根刺激症状，经给予地塞米松应用后缓解；28例患者手术切口均为Ⅰ期愈合。术后随访，优良率为85.71%，无1例椎弓根断裂及螺钉松动，仅有1例患者出现融合器下沉。由此可见，椎间融合并椎弓根钉棒固定治疗老年腰椎间盘突出症具有效果好、痛苦小、安全性好的优点，值得临床推广应用。

［1］胡有谷.腰椎间盘突出症［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2005：282-283.

［2］李玢，许文根，潘兵，等.后路椎间融合术治疗老年腰椎间盘突出症的安全性［J］.骨科，2012，3（4）：181-184.

［3］李危石，陈仲强.PLIF技术应用与进展［J］.继续医学教育，2006，20（12）：84-86.

［4］Christopher MB，Casey KI.Critical analysis of trends infusion for degenerative disc disease over the past 20years：influence of technique on fusion rate and clinical outcome［J］.Spine，2004，29（4）：455-463.

［5］厉晓龙，王生介，刘伟峰，等.单侧椎弓根螺钉及单枚融合器治疗腰椎间盘突出症［J］.临床骨科杂志，2010，13（3）：271-273.

［6］郑光新，赵晓鸥，刘广林，等.Oswestry功能障碍指数评定腰痛患者的可信性［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（1）：13-15.

［7］戴力杨.老年人腰椎应力分布及其临床意义［J］.中华老年医学杂志，1991，10（3）：77-78.

［8］王振荣，周秉文.老年人腰椎间盘突出症7例报告［J］.中国脊柱脊髓杂志，1999，9（3）：123.

［9］Mayoux Ben hamou BM，Revel M，Aaron C，et al.A morphmetric study of the lumbar foramen.Influence of flexion extension movements and isolated disc collapse［J］.Surg Radiol Anat，1989，11（2）：97-102.

［10］Fujiwara A，An HS，Lim TH，et al.Morphologic change in the lumbar intervertebral foramen due to flexion extension，lateral bending，and，axial rotation：an in vitro anatomic and biomechanical study［J］.Spine，2001，26（8）：876-882.