我国公立医院推行国家基本药物制度存在的问题与对策

2014-01-25高茜倩陈玉文

中国药业 2014年20期

高茜倩，陈玉文

(1. 沈阳药科大学工商管理学院，辽宁沈阳 110016; 2. 中国人民解放军总医院药品保障中心，北京 100853)

我国从1979 年开始在药品管理中引入“基本药物”的概念[1]。随着医药卫生体制改革的深入，我国基本药物制度目前已初步建立，对国家基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等不同环节建立了有效的管理制度，这些制度是具有法律强制意义的规范体系[2]。笔者通过分析我国基本药物制度的推行现状，查找我国公立医院推行国家基本药物制度存在的困难和问题，并借鉴国外经验，提出了解决对策。

1 适时调整基本药物目录

1.1 调整基本药物目录

我国药品总目录约有3 万种，基本药物仅占1%左右，建议政府相关部门加强调研，增加常用基本药物。如我国肿瘤患病死亡率位于各类疾病的首位，可增加一定数量的抗肿瘤药作为基本药物;我国儿童不合理用药远超成人，建议增加针对儿童的一级类别;一些慢性病、传染病、常见病所使用的药物也有待增加[3]。此外，基本药物目录3 年更新1 次，相对滞后于社会的发展，建议政府缩短更新时间为1 ～2 年，以应对用药发展的需求[4]。

政府在制订基本药物目录的过程中应充分考虑不同地区、不同居民对药品的需求以及相关药品生产商和流通商的意见，视具体情况在不同地区作出相应调整，使基本药物更适宜大多数居民的用药需求。基本药物的使用应保障基层医疗机构在基本药物上的优先配备权，尽量保障农村偏远地区的用药需求。

1.2 制订国家疾病谱

我国目前尚未编订官方、权威的国家疾病谱，而疾病谱是影响基本药物目录制订，尤其是药品类别选择的重要因素。建议尽快组织相关人员，制订权威、详实的国家疾病谱，根据疾病谱确定基本药物的类别及构成比，并根据疾病谱的变化，纳入新的重点疾病用药，去除非重点疾病的药品类别，确保基本药物目录能保障国民最基本的卫生保健需求[5]。

1.3 建立基本药物筹资账户

基本药物筹资账户可以解决基本药物目录大小、基本药物采购及使用等问题，即“带款采购”，而非“带量采购”，有助于抑制药品价格的虚高。建议建立基本药物筹资账户，做到“目录与预算相结合、采购与资金相结合、用药与付费分离”，即筹资账户的预算决定基本药物目录的大小，在目录范围内保证患者用药免费[6]。

2 提高基本药物的使用率

为保证基本药物的有效实施，提高基本药物的使用率，可采取以下措施:将基本药物制度纳入到医护人员的定期培训，使医护人员对基本药物目录能够熟知;将基本药物的使用情况纳入到执业医师的绩效考核，使基本药物的使用能够成为医师开处方的基本依据;制订以基本药物为基本准则的处方指南，引导更多的医师正确使用基本药物。

3 加强政府对基本药物的重视力度

3.1 加强政府的监督指导力度

政府在对基本药物进行监管时要综合利用经济、行政和法律的手段来保障监督的力度，从基本药物的公开招标、采购、流通、使用等加强监督，保证基本药物的安全。各地方政府应积极配合监管部门的工作，禁止地方保护主义，对严重违反规定的给予相应的处罚，建立健全违规企业和相关人员的淘汰处罚机制[7]。

3.2 加大政府的补助力度

政府应加大对医疗机构的补助，落实卫生经济政策，完善政府对基层医疗卫生机构的投入机制，保障其合法利益。建议上级财政部门设立国家基本药物制度和综合改革专项资金，采用以奖代补的方法对非财政转移支付地区按目标考核补助[8]。同时，建议政府不断尝试多样化的改革措施，完善公立医院补偿机制，从根本上解决公立医院的补偿难题。对于补偿范围，将政府财政投入主要用于公立医院符合规划的基本建设支出、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴及承担公共卫生服务的专项补助等，形成规范、合理的政府财政投入机制。改变目前财政按“人头数或床位数”对公立医院进行补偿的模式。从以机构为对象转变到以任务为对象，按公立医院承担任务的多少给予补偿;从以补偿人员经费为主转变到以补偿业务经费为主，按公立医院完成的业务量进行补偿。政府部门同时应向中标生产基本药物的企业提供一定的补助，保证基本药物以绝对低价进入到市场的同时，企业不会因没有足够的利润而停止生产，从而保障药品的供给。中央财政应加大对困难地区的专项支付力度，切实保障困难地区为居民提供基本医疗服务[9]。

提高医生的收入水平，保证医生的劳动报酬;更新岗位工资标准，将医生的工资与基本药物的科学、合理处方情况挂钩;建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制。在设立激励政策的同时，对处方点评时发现的随意以非基本药物替代基本药物的行为给予相应的惩罚。

4 组织基本药物宣传活动

4.1 扩大群众宣传力度

政府可以综合使用电视、广播、网络、报刊等媒体向居民传递相关信息，同时积极组织相关医务人员深入社区、乡镇等进行基本药物知识宣讲活动，印发相应的手册等宣传物，加大舆论宣传与教育引导工作力度，使公众逐步了解实施国家基本药物制度的目的、意义和好处，以获取公众支持。促进他们自觉购买基本药物，监督基本药物的使用，举报违规现象[10]。

4.2 将高校教育作为主要宣传阵地

建议完善涉及国家基本药物制度介绍的相关教材，将药事管理学作为医药院校的一门基础课或医学专业的选修课，因为大学生群体将来就是国家基本药物制度的执行者和推行者。这对于国家基本药物制度的实施与进一步完善意义重大。

4.3 增强在执业药师群体中的宣传力度

执业药师和从业药师是国家基本药物制度的重要参与者与执行者，在基本药物的遴选、监测评价、销售及使用等环节担当重大责任。应提高执业药师的业务水平，进一步深化其对国家基本药物制度的理解。

4.4 加强在执业医师群体中的宣传

医师在基本药物目录制订及临床使用环节起着至关重要的作用。应加强国家基本药物制度在执业医师群体中的宣传，鼓励使用基本药物，不仅要提高基本药物在医师处方中的比例，更要让医师从更深层次、更高位置去看待基本药物的使用[11]。

5 采用法律手段保护基本药物制度

基本药物制度应加大法律建设力度，从法律的层面确定基本药物制度的地位，减少在推行过程中遇到的阻力，使国家基本药物制度的推行有法可依、违法必究。我国现有涉及药品管理的法律法规主要有《药品管理法》《药品管理法实施条例》《执业医师法》等，这些应当作为制订国家基本药物制度推行办法的依据。另外，必须配套相关政策，以法律的形式规定各级医疗机构对基本药物的使用及比例，规范医务人员的用药行为，实现法律层面上的定型化和具体化，保障基本药物制度在推行过程中真正具有制约与导向的权威性。同时要从法律上规定相关人员的法律责任和义务，明确违反相关规定应受到的惩罚，保证基本药物制度能更加有效地得到贯彻。立法过程中应充分收集医疗机构、医务人员、患者等多方的意见，以保障法律维护广大群众基本利益的作用[12]。

6 建立全国统一的医疗机构药品招标采购标准体系

建议由国家部委牵头，综合各方意见，制订医疗机构药品招标采购的全国标准，制订统一、具体的招标采购细则和配套文件，各省可根据具体情况进行适当调整，细则中应包含价格、报价周期、配送周期、采购的品种和数量等内容。企业在知晓用量的情况下，根据利润率进行报价，减少政府对市场的直接干预，使权力寻租、商业贿赂无生存空间。建议改变基本药物招标采购现有的定价机制，不再以“价低”作为采购标准，综合评价药品质量、服务、价格和信誉等，对药品实行梯度定价。合理的定价是基本药物得以持续生产和流通的基础[13]。

7 积极推进医疗保险制度建设

当前，各种医疗保险在解决群众就医方面起到了非常积极的作用，同时国家基本药物制度对医疗保险制度也有促进作用。将基本药物目录纳入医疗保险目录，可抑制医药费用的过快增长，减轻财政、企业和居民个人的负担。尽管新农合保险在解决门诊就医方面存在局限，但在解决看大病、慢性病方面仍然起到了积极作用。如美国没有基本药物制度，但有完善的医疗保险制度，可解决国民的看病问题。

8 打破公立医院的双向垄断地位

建议政府出台政策，鼓励社会办医院，在医疗服务市场引入合理的竞争，打破公立医院垄断医疗市场的局面，形成多元化办医格局。探索“医药分开”，积极推进药房改革，大力发展社会药房，并对其进行相关资格认证与规范，逐渐实现由社会药店承接医疗卫生机构药房服务的转变。

9 借鉴国外经验规范医师处方行为

国外规范医师处方行为的方式对我国有很多值得借鉴之处。我国可采取总额预付、按人次或病种等付费方式，引导医疗卫生机构主动控制成本。可由医保经办机构与公立医院共同确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，医师会受经费约束在使用药品上控制费用，倾向于开具价格低廉的基本药物，利于基本药物的优先选择。可提高卫生领域的电子信息化程度，开发相关监控电子处方软件，通过电子信息平台提高对处方行为的监管[6]。临床药师不是简单的药物发放者，而是积极主动的医疗实践参与者。美国、加拿大、英国等国家为使临床药师参与用药决策，已赋予其一定限度的处方权[14]。我国可结合国情，赋予临床药师一定的处方否决权。临床药师应充分发挥自身优势，审核处方的科学性和经济性，将可以用而未使用基本药物的处方反馈给医师，保证基本药物在临床处方中的合理使用与优先选择。

10 调整基本药物的定价政策

建议我国建立一个独立的非政府审核机构，明确规定其责任和权利，由药学专家、经济学专家和各利益集团成员组成。该机构从经济学角度对药品的临床效果与成本进行全面分析，只有当某种药品具有足够的证据证明其疗效、安全性和成本效果时才能纳入基本药物目录。这样可减少政府定价时信息不对称及成本虚报的问题，从而制订出合理的价格。

可建立政府定价的反馈监督机制，加强对企业生产成本真实性的审查，必要时对企业的产品成本进行严格审计，控制报批品种的成本虚高部分，压缩不合理的利润空间。物价部门应细化定价指标，在综合分析的基础上形成一套明晰、可操作的药价核定方案，以进一步提高药品定价的准确性、合理性和时效性。实施药品价格听证制度，组织药学专家、经济学专家和有一定药学知识背景的消费者参与听证，并在听证之后给出建议，且由媒体公布听证结果。同时，应完善政府补助，加强监督体系的建设。

11 加强基本药物质量监管

应强化基本药物生产的质量监管，规范基本药物的委托生产。提高中药基本药物的质量可控性，加强供应商审计，尽快建立健全中成药和中药饮片的质量标准体系，完善相应的检验标准和炮制规范。加强基本药物流通的质量监管，各省份应尽快出台遴选基本药物配送企业的统一规范，保证配送的畅通和安全。实施基本药物的全品种电子监管，通过信息化监管手段来保障基本药物质量的可追溯性，从而真正实现对基本药物的全过程监管。加强基本药物使用的质量监管，药品监管部门应加强对基层医疗机构的监督检查，对发现的医疗机构违法行为，应依据《药品管理法》和相关法律法规予以处罚。此外，还可通过信息披露来实现对基本药物的监管，通过健全和完善国家基本药物药品不良反应病例报告、调查、评价、处理工作程序和机制，及时公布基本药物的药品不良反应信息，保障用药者的知情权和用药安全[15]。

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