张元素论治中风经验浅析

谢平金 张天成 卢锦东 胡伟雄

（1.广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405）

张元素论治中风经验浅析

谢平金1张天成1卢锦东2胡伟雄1

（1.广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405）

张元素是在我国历史上一位颇有创新精神的医家，对于中风的病因病机及治法独到，更创立三化汤，天麻丸等方剂用于治疗中风，在其著作及其弟子医书中均有提及。笔者通将张氏对于中风病证的思想经验加以整理以供读者参考。

张元素 中风

张元素（1151-1234），字洁古，易州（今河北易水县）人，宋金时期医学家，主要著作有《医学启源》、《脏腑标本寒热虚实用药式》、《洁古家珍》、《洁古老人珍珠囊》、《素问病机气宜保命集》等［1］。张氏是在我国历史上一位颇有创新精神的医家，对于中风的病因病机及治法独到，更创立三化汤，天麻丸等方剂用于治疗中风，在其著作、其弟子医书及后世医家书中均有收录，笔者将张氏对于中风病证的思想经验加以整理以供读者参考。

1 中风病因病机认识

中风是以卒然昏扑，不省人事，半身不遂，口舌喎斜，言语不利为主症的一类疾病，病轻者可无昏扑而仅见口舌喎斜或伴及半身不遂等症状。张元素认为“气血凝滞，营卫郁结”是中风的基本病理变化［2］，宗《金匮要略》认为中风“有中脏、中腑”之分，《卫生宝鉴·中风论》言及“大抵中风者多着四肢、中脏着多滞九窍”（注出洁古家珍）。明确指出中风中脏多在里，表现为“即不识人”的神昏偏瘫等以情志障碍为主；中风中腑病在表，其病相对于里症较为轻，表现为“肌肤不仁”等肢体拘急不仁，脉浮恶风为主症，其中在“病在里用下法，病在表用汗法”。此外张氏亦指出“六腑不和，留结为痈；五脏不和，九窍不通。外无留结为痈，内无九窍不通，知必在经也”，说明中风亦有无表里症状之属中经络者，为中风初期气血不畅亦或是中风恢复期气血流通未复，所表现出来的中风病证，治疗以通养经脉为主。

2 中风治疗

2.1 辨病位深浅和病情轻重 对于中风急性期辨别其深浅轻重，在临床的治疗方面是很有必要的，正如张氏于《素问病机气宜保命集·病机论第七》提及“察病机之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，无以去深藏之大患”。除中风猝然仆倒，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言语不利等主要表现外，依据其神志状态障碍主要与否，作为分类的标准。其中具有半身不遂，口舌歪斜，言语不利兼具有明显的情志异常如神志昏蒙的现象，为中脏，其病在里；口舌歪斜，言语不利，以肢体拘急不仁为主的为中风中腑，其病在表。正如他指出的“中腑也，其多易治”，“中脏之病，难治也”，故辨析神志的转归对临床辨证论治及预后判断均有帮助，历代医家多有借鉴。

2.2 因证论治，通补并调 张元素论治中风，每能根据症状，分阶段因证施治，灵活应用通补治法，主要体现在以下几方面。（1）中腑当用汗法，中脏当用下法。张元素在《医学启源·主治心法》中提到“手足不遂者，中腑也，病在表也。当发其汗……然后行经养血”以及“耳聋目瞀及口偏，邪中脏也，病在里也。当先疏大便，然后行经”，认为指出中风属中腑者当用汗法，属中脏者当用下法，使其表里之症消失后，再应用行经法梳理经络。正所谓“玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。各随郁结微甚，而察病之轻重也”［3］。中腑者多表现为脉浮，恶风，恶寒，四肢拘急及手足不遂，当属表症，张氏治之发汗解表以和络，如《素问·阴阳应象大论》云“其在皮者，汗而发之”，故通过汗法，开泄腠理、调和营卫、发汗祛邪，以解除表邪。对于汗法的应用，张元素以续命汤为基础，提倡六经分证，如《洁古家珍·风门》中云“风中腑者，先以加减续命汤，随证发其表”，以续命汤为基础根据六经分证，太阳中风无汗恶风加麻黄，恶风有汗加桂枝；阳明有汗身热不恶风加葛根，无汗身热不恶寒合白虎汤；太阴无汗身凉加附子；少阴有汗无热加桂枝、附子；少阳肢节挛痛或麻木不仁加羌活、连翘，均以开发腠理，和营卫而设。中风中脏者，是由于神机失用，脏腑失调，气机更加壅滞，肠腑传导不畅，浊邪不降，痰热壅滞，腑气不通，肠燥便秘，而形成腑实证，表现为“唇吻不收，舌不转而失音，鼻不闻香臭，耳聋而眼瞀，大小便秘结”的里实证为主，故张元素提出应用通腑法治疗中风［4］，则如其云“中脏则大便多秘涩，宜三化汤通其滞”，创立三化汤用大黄、枳实、厚朴等泻下以疏通腑气，此类通腑治疗中风之法在其弟子李东垣以及后世医家中均有应用。如“初谓表里不和，须汗下之，表里已和，是宜治之在经也”。张元素灵活应用汗下之法，在中风初期，让郁于表之邪得以汗解，壅于里之邪从下法得通，而解除表里之邪凝滞气血，进而再养血行血，疏通经络。（2）中风急症，开窍息风。张元素认为对于中风中脏之急重症，开窍息风为其首要。然在中风急症中腑实尤为常见，尤其对中风闭证而言。对于中风急症，张氏于《医学启源·六气方治》中描述“风中脏不语，半身不遂肢体顽痹，痰涎上潮……牙关紧闭……上实下虚，气闭面赤”，认为中风急症病机上实下虚，痰火壅盛、闭阻清窍、心神被扰所致，治当急以辛凉开窍醒神，提出用活命金丹或至宝丹，以开窍息风醒神。然其病因无论是因肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，气血逆乱，脑窍蒙塞；或因气虚血瘀，脑脉痹阻；或痰瘀流窜，痹阻清窍，均有可致腑气不通，表现为突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，常伴烦躁不安、腹胀口臭、便秘、苔黄腻、脉弦等症［5］，故通腑法是重要的治法之一。正所谓“腑以通为用”、“上病下取”，对于风中腑而大便秘实甚者，张元素常以牛黄通膈汤治之，以清通腑气，借之以开窍息风。息风清火，豁痰开窍，通腑泄热为其治疗中风急症之大法。以推陈出新，不仅使邪有出路，伏火风痰随燥屎而去，并且引血下行使气血得降，痰热消散，元神之府自清，敷布气血，畅达血脉以促进半身不遂诸症好转，间以开窍息风［6］。（3）中腑虚证，益气养血。若素体气血虚弱，脉络空虚，则风邪易入中，以致腰脚缓弱，偏枯不遂，《本草经疏·治法提纲》云“五虚为本，五邪为标”，中腑虚证以气血内虚为本，脏腑阴阳失调、气血逆乱为标。《医学启源·内经主治备要》云“麻者，亦由涩也，由水液衰少而燥涩，气行雍滞，而不得滑泽通利，气强攻冲，而为麻也”，指出中腑虚证为阴血衰少、筋脉失养，经脉气行雍滞其临床表现以麻木为主。张氏针对其病机于《医学启源·六气方治》中提出“宣外阳，泻风木，实表里，养营卫”，应用冲和汤以其方中黄芪、人参、甘草，等益气固卫以宣外阳，升麻、柴胡升清阳泻风木，半夏、黄芩、黄柏化痰清热实表里，当归、芍药补养营血。另外张氏对于中腑虚证偏枯不遂兼麻木，治疗常应用附子、乌头配合天麻丸，不换金丹，花蛇续命汤等，既温通行气又能补益阴血，使经脉气血流畅，中风则愈。其中不难看出张氏对于中风初期气虚血滞的病机采取补益气血，通养经脉的治法，说明张氏重视中风初期症状出现的预防调护。（4）表里已和，宜治之在经。对于中风恢复期或中风轻证，张元素提出“表里已和，是宜治在经也”，指出中风经汗下后，表里之症状已除，仅留肢体拘急不遂等经脉瘀滞的症状，宜用行经和血，如《医学启源·六气方治》云“治风有二法，行经和血及开发腠理”。应用当归、赤芍、川芎、桃仁、秦艽等行经和血药治疗经脉凝滞，并行经脉血行不顺的症状，并且常配合祛风发散药如细辛、防风等，内外结合使邪去正复、血脉调和。其大秦艽汤以养血祛风，清热通络为大法，为行经活血方药之代表。

张氏对于通利脉络，行经和血的治法，符合其认为治疗中风病的“气血凝滞，营卫郁结”的基本病机。

2.3 注重中风预后及调护 中风后，恢复期病机主要为“内邪已除，外邪以尽，肝肾虚”，而表现为“筋骨瘦，语言难，精神昏愦”为主的症状。张氏从整体观的角度提出中风后期，补肝肾、调阴阳、和营卫的具体治法。在其应用上张氏对于中风后期兼风湿郁表偏于在表者用羌活愈风汤，方中重用当归、芍药、熟地黄、杜仲等养血补肝肾之药，并加羌活、独活、桂枝、防风等合用以祛风湿、通经络，人参、黄芪、枳壳、厚朴补气行气，半夏、苍术化湿，佐以黄芩，石膏制约其温散太过，如张氏云“久服大风悉去，纵有微邪，只从此药加减治之，然治病之法，不可失其通塞，或一气之微汗，或一旬之通利，如此为常治之法也”。《证治准绳·类方》云此方能养营血、补益肝肾、祛风湿、壮筋骨。对于痰浊内盛偏于里者用天麻丸，方中天麻，牛膝同浸同焙，以使风痰湿浊下降，萆薢、杜仲补肝肾、壮筋骨，玄参壮水制火，附子补阳通络，更以羌活、独活驱除风邪，用以补肝肾，行营卫，壮筋骨不仅用于中风后期痰浊偏盛，对此方张氏亦提出“初觉中风”即可服用的说法，“先安未受邪之地”［7］，防止病情加重波及其他脏腑，以预防中风。总的来说对于中风后期张氏补肝肾、调阴阳、和营卫的治法贯彻始终。

2.4 用药有度 张元素虽然认为“中腑者，宜汗之；中脏者，宜下之”，但亦在指出“此虽汗下，亦不可过也，汗多则止阳，下多则止阴；止阳则损其气，止阴则损其形”，主张汗下以度为宜，因而提出“治须少汗，亦宜少下，多汗则虚其卫，多下则损其营”。《证治准绳·杂病》亦提及张元素云“既以自汗，则津液外亡，小便自少，若利之，使营卫枯竭，无以制火，烦热愈甚，当俟热退汗止，小便自行也”，提出对于中风之人伴发热自汗出者，“如小便不利，不可以利药之”。总的来说对于中风治疗不宜过汗，过下损其营卫，伤其阴血，更不宜利其小便而更伤津液，宜调节阴阳，行经养血。故临证审时夺度是张元素在论治中风病证中的另一个亮点。

3 结语

张元素在脏腑辨证方面造诣颇深，对于中风的治疗据古不泥，正确理解经典治法的含义，善于触类旁通。既宗仲景《金匮要略》分类方法，也提出对中风病治疗的独到见解；从中风发作合理运用汗法、下法到后期调理的治疗在临床具有重要的指导意义，同时强调不可过汗过下更损人体津液，中病即止避免过度的克伐导致正气的虚损，实证转虚。张氏对于中风病因病机以及治法的认识不仅仅影响了后世医家，至今对其补益气血、通利血脉、补肝肾、和营卫治疗中风初期以及中风恢复期现在临床还在运用，影响深远。

［1］程宝书.张元素学术思想初探［J］.吉林中医药，1983，5（3）：7-9.

［2］白兆芝.易水学派宗师张元素［M］.中国科学技术出版社，1990：37.

［3］尤劲松，胡建芳，黄培新.玄府病变与中风［J］.中国中医基础医学杂志，2007，13（9）：645.

［4］李瑛.通腑法治疗中风病概况［J］.山东中医学院学报，1990，14（1）：69-71.

［5］王莹莹，焦玉梅，杨金生，等.通腑法在中风病防治中的应用［J］.中国中医基础医学杂志，2007，13（12）：924-925.

［6］李海英，李海敏，樊鹏.通腑法在中风急性期的应用［J］.河北中医，2007，29（2）：327.

［7］郭正刚，缪易治.未病理论预防中风浅析［J］.中国中医基础医学杂志，2012，18（6）：647.

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1004-745X（2014）10-1869-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.040

2014-05-14）