人工终止复合妊娠漏诊2例分析

庄雪梅

（云南省大理州鹤庆县辛屯镇计划生育服务中心，671000）

·病例报告·

人工终止复合妊娠漏诊2例分析

庄雪梅

（云南省大理州鹤庆县辛屯镇计划生育服务中心，671000）

复合妊娠由于极其少见，因此容易被漏诊、误诊，且本病的早期诊断比较困难。本文对人流术后2例复合妊娠的漏诊病例进行分析讨论，通过分析漏诊原因，提高对本病早期的诊断能力。

复合妊娠；漏诊；终止妊娠

复合妊娠(HP)即子宫内和宫外同时妊娠，在临床上是极为少见的病理性妊娠，在自然受孕的情况下更是微乎其微，发病率仅为1/50 000～1/10 000[1]。笔者在临床工作中曾遇2例均为自然受孕的复合妊娠病例，在宫内妊娠终止后才发现异位妊娠的存在。现将诊治经历报告如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患者女，38岁，孕3产2(G3P2)，放置宫内节育器(Tcu环)8年，平素月经规律，因停经67 d尿妊娠试验阳性来院要求终止妊娠。术前患者一般情况良好，血常规及分泌物检查未发现异常，B超报告提示：①宫内早孕8周多；②宫内节育器(Tcu环)下移；③膀胱充盈欠佳，双附件显示不清。经患者要求行人流及取环术，术中见完整绒毛及蜕膜组织，术后予抗炎对症处理，1周后随访阴道分泌物正常，无阴道流血。术后14 d，患者出现少量阴道流血，夜间感下腹胀痛，伴肛门坠胀及恶心呕吐，2 h后一侧下腹出现撕裂样疼痛，突发晕厥入院。查体：血压70/45 mm Hg，脉搏130次/min；腹部压痛、反跳痛，移动性浊音(+)；妇科检查宫颈举痛明显，后穹窿饱满、穿刺抽出5 mL不凝血液。B超检查提示：子宫大小正常，回声均匀，宫腔线居中；左侧附件混合性包块(大小约4.2 cm×3.5 cm)，回声紊乱、边界不清；并盆腹腔大量积液。考虑诊断：①异位妊娠破裂，失血性休克；②人流术后卵巢囊肿破裂并腹腔内出血。给予抗休克治疗的同时急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内出血约1 200 mL；子宫、卵巢正常，活动好；左侧输卵管壶腹部膨大，表面紫蓝色，中间有破口，尚有活动性出血。遂行左侧输卵管切除，术后病理诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠。经7 d住院治疗后患者治愈出院。

1.2 病例2 患者女，33岁，G2P3，有双胎生育史。既往月经规律，停经47 d；自测尿妊娠试验阳性，要求终止妊娠。术前B超提示：①宫内妊娠6周多；②右侧附件囊性包块(大小约4.0 cm ×3.3 cm)，透声好，无分隔(多考虑妊娠黄体囊肿)。经查无手术禁忌，行吸宫术终止妊娠，吸出组织同孕周，见绒毛及蜕膜组织。术后予抗炎对症治疗，2 d后阴道流血消失。术后1周患者出现少许阴道流血，并感下腹胀痛，自行口服抗炎止血药后腹痛缓解。术后10 d，患者咳嗽后突然腹痛加剧、全身乏力、出汗、意识模糊，紧急就诊。B超提示：盆腔内见一大小约6.5 cm×5.1 cm×5.8 cm混合回声团，中等量积液。由于患者面色苍白，血压下降，随即行剖腹探查术，术中见腹腔内积血及凝血块约1 600 mL，右侧输卵管壶腹部膨大，活动性出血，施以右侧输卵管切除术，并清除腹腔内积血。经检查右侧附件及子宫正常，术后病理报告右侧输卵管妊娠破裂。经输血、抗炎、对症治疗后患者治愈出院。

2 讨论

复合妊娠的发病原因与异位妊娠类似，输卵管结构和功能异常是引起复合妊娠的主要原因，如输卵管的慢性炎症、发育异常，经过再通、分离、吻合手术后，或输卵管周围疾病等，造成了输卵管的不通畅或蠕动功能异常，从而阻碍了其中一胚囊在宫腔内着床；其次，造成宫腔粘连、内膜缺损或修复不良的原因也会干扰胚囊着床；另外，配子与合子因素及宫内节育器、助孕技术的应用等，任何使胚囊发育延迟和进入宫腔延迟的因素都增加了发生复合妊娠的危险。

复合妊娠可分为同期复孕和 异期复孕[2]，同一个周期排出两个卵子分别受精，或一个卵子受精后分裂成两个独立的分裂球，同时着床于宫内或宫外为同期复孕；受精卵已经在宫腔内着床，精子通过子宫宫腔到达输卵管，与下一周期成熟排出的卵子受精，着床于宫外为异期复孕，非常罕见，更容易漏诊。病例1，宫内妊娠已经8周多，且终止妊娠2周后才出现宫外妊娠破裂，属于异期复孕，由于B超图像不能早期及时提示“附件包块”，延误了诊断。

复合妊娠的临床表现很不典型，早期无明显宫外孕的临床表现，宫内妊娠终止后更容易忽略对宫旁附件的检查，往往在患者出现严重腹痛、内出血，并导致晕厥、甚至休克，危及生命安全时才考虑到本病，或在术中确诊。本文2例复合妊娠漏诊的可能原因如下。①临床医生对此病的认识不足，只是考虑单纯的宫内妊娠或异位妊娠，未能结合病史、体征及辅助检查来综合考虑。对有盆腔炎症、应用节育环(病例1)、多胎妊娠史(病例2)的患者更应进行全面检查，综合分析，不能因为宫内妊娠的存在而延误宫外妊娠的诊断。②单纯依靠辅助检查的诊断报告：宫内妊娠的少数病例会合并卵巢黄素囊肿，B超有时区分输卵管妊娠和出血性黄体较为困难，可能会诊断为黄体囊肿(病例2)；腹部B超由于检查的局限性，在膀胱充盈欠佳时未能提示附件情况，或虽提示附件包块，但患者无自觉症状，未进行动态复查，不能及时诊断宫外妊娠(病例2)。

提高对复合妊娠的早期诊断能力，有助于减少对患者的身心伤害。人工流产术前，应注意详细询问患者病史及生育史，结合病史进行全面体格检查和辅助检查，B超提示有盆腔包块时更要重视；同时，动态观察人绒毛膜促性腺激素(HCG)变化，以协助诊断。人工流产术后一定要重视随访，如患者出现不规则的阴道点滴出血，或突然发生下腹部疼痛，或早孕反应持续存在，血HCG持续不下降，复查B超盆腔一侧出现包块(术前无)后，均需进行严密观察。

近年来，复合妊娠在人工流产术后报道的病例不断增多，能否及时在宫外异位妊娠部位破裂之前作出诊断，还需要临床计划生育医务工作者具有强烈的责任心，不断进行知识的更新和汲取完善的临床经验，并综合患者病史和各项检查作出客观分析，以减少复合妊娠的漏诊率，减少该病的不良结局给患者造成的重大身心伤害。

[1] Barrenetxea G, Barinaga-Rementeria L, Lopez de Larruzea A, et al. Heterotopic pregnancy: two cases and a comparative review[J]. Feril Steril, 2007, 87(2): 415-419.

[2] 苏红，韩学艳，孙丽霞，等．自发性复合妊娠二例产前超声检查及文献复习[J]．中华医学超声杂志，2011，8(8)：1793-1798．

1672-7185（2014）03-0054-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.033

2013-11-19）

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