神经外科围手术期老年人用药应注意的几个问题

车广前

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院，辽宁 丹东 118200）

神经外科围手术期老年人用药应注意的几个问题

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目的 神经外科围手术期老年人用药应注意的几个问题。方法 通过对老年人药代动力学改变、老年人药效学改变、麻醉药与神经外科围手术期常用药物之间的相互作用对老年人用药的影响等几方面加以阐述。结果 神经外科围手术期老年人用药复杂，术前应详细了解患者的病史，尤其是用药史，不能忽略任何与药物使用有关的有用信息。结论 要实现神经外科围手术期老年人用药的合理用药，尤其是使联合用药发挥最佳的治疗效果，需要一名临床医师有深厚的药理学基础和丰富的临床经验，及时总结临床用药中药物效能在老年特殊群体的各种变化，注意老年患者的用药特点。

神经外科；老年人；围手术期；问题

神经外科老年人大多有意识障碍、记忆障碍，情感、行为改变、组织弹性差、血管硬化，据调查，65岁以上的老年人约有80 %患心脏病、高血压、关节炎和糖尿病等慢性疾病，甚至35 %的老人还不止患有一种疾病。因此，服药机会多，对身体造成损害的机会也多[1]，尤其是围手术期老年人疾病加重或急性发作，用药更要慎之又慎。笔者针对神经外科围手术期老年人用药应注意的几个问题浅谈如下。

老年人药代动力学改变，术中麻醉用药应减量。老年人药代动力学过程降低，绝大多数药物的被动转运吸收不变，主动转运吸收减少，药物代谢能力减弱，药物排泄功能降低，药物消除半衰期延长，血药浓度增高。①老年人细胞内液减少，使机体总水量减少，故水溶性药物分布容积减小（如吗啡等），血药浓度增加。②老年人脂肪组织增加，脂溶性药物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人组织中分布容积增大，药物作用持续较久，半衰期延长，故手术麻醉时应减量。③老年人血浆白蛋白含量减少，使与血浆白蛋白结合率高的药物游离型成分增加，分布容积加大，药效增强，易引起不良反应，如抗凝药华法令在老年人体内游离型增加，抗凝作用增强，易导致术后出血，老年人应减少剂量。

老年人药效学改变是机体效应器官对药物的反应随年龄增长而发生的改变，尤应引起注意。其主要特点是：对大多数药物的敏感性增高，作用增强；对少数药物的敏感性降低，药物的耐受性下降；药物的不良反应发生率增加；用药依从性降低。具体表现在：①老年人单一用药或少数药物合用的耐受性较多药合用为好，如利尿药、降压药、安定药各一种并分别服用，耐受性较好，能各自发挥预期疗效。但若同时服用，则患者不能耐受，易出现体位性低血压。而神经外科的老年患者往往多种疾病并存，易多种药物同时不合理服用。②老年人对易引起缺氧的药物耐受性差。因为老年人呼吸系统、循环系统功能降低，应尽量避免使用易引起缺氧的药物。如哌替啶对呼吸有抑制作用，禁用于患有慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺源性心脏病的老年手术患者。

麻醉药与神经外科围手术期常用药物之间的相互作用对老年人用药的影响。神经外科常用药物包括脱水剂、抗癫痫药、营养脑神经药、降压药、糖皮质激素甲强龙等，这些药物往往与麻醉用药发生作用，尤其在老年患者，作用更明显。抗高血压药包括利尿药、肾上腺素能阻滞药、血管扩张药和血管紧张素转换酶抑制药等多种药物，术中易出现严重的循环抑制，既往曾强调术前必须停用抗高血压药。但在实际工作中发现，老年人术前突然停用抗高血压药，容易出现高血压反跳现象，更不利于维持围手术期循环功能的稳定，对患者安全的威胁也更大。因此，笔者主张应持续服用抗高血压药至手术当日，以控制患者血压处于适当的水平。但术中必须注意抗高血压药对麻醉产生的可能性影响，适当减量，选择适当的麻醉方法和麻醉药物，以避免加重对循环功能的抑制。许多抗癫痫药均是临床上重要的酶诱导药，尤其是卡马西平和苯妥英钠，不仅是细胞色素P450酶系的强效诱导剂，同时还能诱导尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶等其他生物酶的活性。所以抗癫痫药可与许多药物发生相互作用，影响它们效能的发挥。当两种抗癫痫药伍用时，因相互间的酶诱导作用，疗效不但未能增强，反而可能诱发毒性反应。抗癫痫药可促进苯二氮类药物的生物转化，降低其抗焦虑和镇静等功效。长期服用抗癫痫药的老年患者的肝功能都有不同程度的损害，术中较容易发生全麻药蓄积中毒反应，且在苏醒前还可出现困倦、眩晕甚至昏睡等现象。某些抗癫痫药还能影响神经-肌肉传递功能，从而改变肌肉松弛药的效能。例如，患者服用苯妥英钠后，潘库溴铵、氯二甲箭毒和维库溴铵的肌松作用减弱，但筒箭毒碱和阿曲库铵的作用则不受影响。多数抗癫痫药物都能与血浆蛋白结合，尤其苯妥英钠的蛋白结合率更高，所以它们对其他药物的蛋白置换作用比较敏感。如地西泮、利眠宁等药物就能与苯妥英钠竞争与血浆蛋白的结合，置换后提高血浆中游离型苯妥英钠的浓度，势必增加其毒性。通常情况下，根据老年人药代动力学特点及药理作用规律，在麻醉前适当调整抗癫痫药的用量，即可保持血药浓度的稳定，不至于发生意外。即使在恩氟烷麻醉下，一般也不会诱发惊厥。帕金森氏病常用左旋多巴进行治疗，应用常用的剂量一般不会对患者的血压和心率造成明显影响。因其作用时间较短，所以手术前可正常服药，术后也应该及时恢复用药以免病情失控。但在老年患者及氟烷或环丙烷麻醉下，患者可出现低血压和心律失常，应注意减量。

总之，神经外科围手术期老年人用药复杂，术前应详细了解患者的病史，尤其是用药史，不能忽略任何与药物使用有关的有用信息；对重症患者，更应仔细询问术前1周内的用药情况。对于治疗指数比较窄，或需严格控制血药浓度于一定水平的药物，如抗凝药、降血糖药、抗癫痫药、抗惊厥药、三环类抗抑郁药、抗高血压药、抗心律失常药、抗感染药、强心甙、免疫抑制药、细胞毒性药等，在围手术期应慎重使用，权衡利弊，细心观察患者反应。牢记常用的肝药酶诱导药和抑制药，依据其药代学和药效学特点调整围手术期的用药方案。药物主要依靠肝脏和肾脏进行消除，而老年人肝、肾功能下降，用药风险明显增大。为此，在选择药物种类、确定用药剂量和给药间隔时必须格外慎重。在有多种治疗方案可以选择时，要善于多中选好，好中选优，尽量减少围手术期用药的种类，避免使用易发生不良药物相互作用或对其效能难以控制的药物。通常情况下，应选择那些对其药理特性比较熟悉、临床用药经验比较多的药物进行治疗，不宜在治疗过种中频繁地更换药物。要实现神经外科围手术期老年人用药的合理用药，尤其是使联合用药发挥最佳的治疗效果，需要一名临床医师有深厚的药理学基础和丰富的临床经验，及时总结临床用药中药物效能在老年特殊群体的各种变化，注意老年患者的用药特点。

[1] 李月琴.影响神经外科老年患者安全用药的因素及护理[J].中国误诊学杂志,2011,11(5):1089.

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：1671-8194（2014）01-0252-02