导管室院内感染管理的持续质量改进

王 哲

（辽宁省沈阳市第五人民医院导管室，110023）

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导管室院内感染管理的持续质量改进

王 哲

（辽宁省沈阳市第五人民医院导管室，110023）

目的 通过导管室院内感染管理的持续质量改进，有效地提高工作质量，控制院内感染的发生。方法 健全相关制度，明确责任，对导管室的院内感染危险因素进行分析并及时整改。结果 严格执行规章制度，制定了切实可行的导管室控制院内感染对策，使导管室院内感染发生率在正常范围。结论 在导管室护理质量管理中大力推行持续质量改进，通过一系列管理措施，使导管室工作达到科学化、规范化、标准化，对降低院内感染发生率，起到了重要的作用。

导管室；院内感染；质量持续改进

持续质量改进（continousqualityimprovement，CQI）是在全面质量管理基础上发展的，是以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理，在注重终末质量的同时，更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论[1]。介入放射学以其微创、简便、安全、有效的特点，在现代医学中发挥着重要作用，许多疾病经过介入治疗取得了显著的疗效。导管室是各临床科室应用介入方法进行检查、诊断和治疗的重要部门，手术患者病情复杂、多变，人员流动大，导管室同外科手术室一样，是发生医院感染的重要部门之一。笔者所在医院日常工作中重视持续质量改进工作，应用持续质量改进对导管室护理质量管理、分析、改进，制定了切实可行的导管室控制感染对策，有效降低了导管室院内感染发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2013年11月期间我院行介入手术1 050例，发生院内感染21例，其中男13例、女8例；年龄47～82岁，平均59.3岁。

1.2 方法 ①制定计划，成立由护士长负责，科内其他护士为组员的改进小组。②书写计划表，包括管理小组、主要问题、原因分析、确定目标、实施方案和评价，进行过程性、持续性、预防性的全面管理，并通过收集资料、确定导管室院内感染的危险因素、分析问题产生的原因、制定预期目标、整改措施、组织实施。③最后形成效果评价，通过医院感染三级管理体系检查反馈，指出存在问题并进行改进；护士长每天不定时检查护士工作，发现问题及时进行改进；每月定期召开护士例会进行工作阶段性总结、讨论，肯定改进后优点，找出下一步需要改进的问题，及时修正目标、措施，保证计划顺利实施。

2 结果

建立健全科室医院感染管理小组，建立完善监督管理体系。从导管室布局设计、环境卫生、消毒隔离等各方面分析导管室院内感染的危险因素，制定了切实可行的导管室控制感染对策，有效降低了导管室院内感染发生率。我院导管室2010年共发生院内感染10例，感染率1.35%；2011年共发生院内感染7例，感染率0.75%；2012年共发生院内感染4例，感染率0.45%；2013年实施院内感染管理的持续质量改进，我院导管室未发生院内感染病例。

3 讨论

3.1 通过原因分析确定持续质量改进的关键点 通过医院感染三级管理体系检查反馈，确定导管室院内感染管理的问题为工作人员未严格执行无菌管理制度。

分析问题产生的原因，总结具体发生院内感染的危险因素主要为：导管室通风换气不良、空气消毒标准不达标、导管室建筑布局不合理、仪器设备消毒隔离措施不到位、使用导管的侵入性操作、医务人员手卫生成为感染途径，患者机体免疫情况、滥用抗生素。

3.2 针对原因分析确定持续质量改进的目标 通过持续质量改进，使我科全体护士认识到导管室院内感染管理的重要性，通过严格执行无菌管理制度，做好导管室院内感染的预防，设立质量改进目标，将导管室院内感染发生率降到0。

3.3 具体有效的措施，即导管室院内感染的控制，是持续质量改进的保障

3.3.1 建立健全医院感染管理体系 完善医院感染三级管理体系，设立院感染管理委员会，由院感染科负责具体工作，完善导管室感染管理制度，成立医院感染管理小组，负责导管室微生物监测，各项消毒隔离制度的落实；组织全员学习院感知识，提高医务人员无菌观念。

3.3.2 规范导管室院内感染的管理

3.3.2.1 严格导管室感染管理制度 保持导管室环境清洁、整齐、干燥，循环风空气净化机术前30 min开机，术后30 min关机；规定手术间人员人数，减少人员流动和不必要的物品移动；术中及时清理患者的呕吐物、血迹等污物；手术结束后用500 mg/L含氯制剂擦拭手术间地面、物品表面，用1 000 mg/L含氯制剂浸泡术中引流液、血液等30 min后倒掉，并打开排气扇及门窗30 min；紫外线照射2次/d，连台手术之间照射30 min；大扫除1次/周；每月作空气及物品表面细菌培养，空气细菌含量≤200 cfu/m3，物品表面细菌含量≤5 cfu/m2。

3.3.2.2 导管室布局设立 导管室布局合理，严格按导管室感染管理制度设置进行建设，区分清洁区、无菌区、污染区，配置无菌间、手术间、DSA操作间、洗手间、敷料室、器械室、器械刷洗室、办公室、淋浴间、更衣室、休息室、储藏室、值班室；人员及物品流动符合无菌流程，洁污分开；仪器设备得到严格消毒。

3.3.2.3 介入手术器材的控制 介入手术一次性用品在术中直接进入体内，使用前严格查对手术用品，防止过期、污染、破裂、潮湿、字迹模糊等发生；建立一次性物品请领、使用、销毁记录，严禁重复使用；术后一次性用品放置于密封医用垃圾袋运送，按医用垃圾销毁处理，一次性手术器械用500 mg/L含氯制剂浸泡30 min后密封于医用垃圾袋，统一送至供应室处理。

3.3.2.4 手卫生管理 手卫生是预防和控制院内感染的最重要、最简单、最有效的措施；手术人员严格按外科手术操作，刷手、洗手均用感应式流动水冲洗，其他工作人员应用消毒洗手液按六步洗手法进行手消毒；定期对医务人员进行手卫生知识培训及考核，每月监测工作人员手的带菌情况≤10 cfu/m2，提高手卫生的依从性。

3.3.2.5 手术人员无菌技术管理 按外科手术要求，认真执行无菌消毒隔离制度；术者穿手术衣、戴一次性帽子、口罩、无菌手套，穿导管室内专用鞋；严格皮肤消毒，正确传递无菌物品，手术人员暂离手术间仍应保持手术衣、手套的无菌，一旦污染立即更换。

3.3.2.6 加强医院抗生素管理 建立抗菌药分级管理制度、临床应用评估制度；严格控制介入手术患者抗生素使用，避免细菌耐药，在一定程度上遏制了院内感染的发生。

持续质量改进即实现一个新标准运作的程序，是质量管理体系中一个重要原则，强调的是提高质量的同时，也应重视过程的持续改进。因为质量是靠过程控制维持的，是一种以追求更好的效果和更高的效率为目标的持续活动，不断寻求改进的机会[2]。系统地对导管室院内感染管理进行研究，是全面控制院内感染的一个重要部分。降低院内感染发生率是医务人员极为关心的课题，也是院内感染管理质量提高的标志。因此，只有严格执行无菌管理制度，认真落实控制院内感染的措施，抓好导管室院内感染的各个关键环节，才能使导管室院内感染发生率在正常范围。

[1] 王辉娥．持续质量改进在临床护理带教中的运用[J]．护理研究，2005，19(10C)：2248．

[2] 陆琴，沈春苗．持续质量改进在标本送检流程中的应用[J]．中华护理杂志，2005，40(10)：778．

1672-7185（2014）08-0008-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.08.005

2014-01-16）

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