保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术

张宗南 陈 勇

（泸西县人民医院普外烧伤科，云南 红河 652400）

保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术

张宗南 陈 勇

（泸西县人民医院普外烧伤科，云南 红河 652400）

目的探讨肋间臂神经的乳腺癌改良根治术的临床意义。方法回顾性分析我院实施的保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术后患者的上臂后内侧部位及肘关节麻木感、上臂疼痛等情况。结果以术后随访的方式对12例患者术后上臂后内侧部位及肘关节麻木感、上臂疼痛情况分析：其中11例患者术后无明显上臂后内侧部位及肘关节麻木感、上臂疼痛，1例患者在术后半月感上臂内侧轻微疼痛，给予局部热敷后症状明显好转。结论保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术是防止患者术后上臂后内侧部位及肘关节麻木感、上臂疼痛的发生，是目前治疗乳腺癌的首选方式。

乳腺癌；肋间臂神经；根治术

我院从2010年6月起开展了保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术，现结合文献报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，全为女性，患者平均年龄在34～74岁之间。其中广泛乳腺导管内癌1例，乳腺黏液癌1例，浸润性导管癌10例。

1.2 乳腺癌改良根治术有以下四种方式

①保留胸大肌、胸小肌的改良根治术（Auchincloss），也称Ⅰ式；②保留胸大肌，切除胸小肌的改良根治术（Patey），也称Ⅱ式；③劈开胸大肌的改良根治术（Kodama），也称Ⅲ式；④保留乳头的改良根治术（樱井武雄手术）。现主要介绍I式及Ⅱ式手术操作。

1.3 手术操作

Ⅰ式：①皮肤切口：纵梭形及横梭形切口，皮肤切口距肿瘤边缘3 cm以上，如肿瘤与皮肤有粘连或皮肤有水肿时，皮肤切除范围应更广一些。②游离皮瓣：用锐刀及电刀游离，上到锁骨，内侧至中线，外侧至背阔肌前缘，下到肋弓及腹直肌上部。③用电刀切开锁骨下脂肪组织，暴露出胸大肌锁骨下的横行肌纤维，再沿胸骨外缘由上向下切离脂肪组织，显露乳腺的边缘，结扎切断胸廓内动静脉于各肋软骨间发出至乳腺的穿支，从乳腺的内上开始将乳腺连同胸大肌肋膜一并切除。下方在肋骨弓附近切离腹直肌筋膜后，由此再向上方进行剥离。至此、乳腺的上方、内侧及下方的胸大肌筋膜被切离，继续切离侧方的胸大肌筋膜，在最外侧，胸大肌的筋膜没有切离，从背阔肌外缘开始向内侧，剥离前锯肌筋膜，进入腋窝；背阔肌筋膜靠近上肢的部分，不要过多剥离，剥离过多，易切断肋间臂神经的末梢侧，将整个乳腺组织翻转向外，游离胸大肌外侧缘，继续向胸大肌里面切离；切开胸筋膜深层，显露胸小肌，注意保留胸肩峰血管的胸肌支及其伴随的神经，保护胸小肌外缘第二、第三肋间穿出的肋间臂神经。清除胸肌间淋巴结，游离胸小肌，向内上牵拉胸大肌及肌小肌，显露腋静脉，清扫腋静脉第一、第二组淋巴结；保留肩胛下血管及胸背神经、胸长神经；将腋窝淋巴结和脂肪组织连同乳腺行整块切除。完善止血，生理盐水冲洗创面，于胸壁及腋窝放置负压引流管，缝合切口，加压包扎，切除标本送病检。

Ⅱ式：皮肤切口及游离皮瓣同I式，术侧上肢全部消毒并用无菌巾包裹；当乳腺组织分离至胸大肌外缘时，用拉钩把胸大肌外缘向内相对牵拉，沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵行切.割，显露胸小肌。把患侧上肢屈肘屈肩向健侧轻轻转动，胸小肌完全显露，注意保护胸肌神经、血管、第一、二肋间臂神经，于胸小肌外切开喙锁胸筋膜，把胸小肌从喙突止点切断向下翻转，清扫胸肌间淋巴结及腋静脉1、2、3组淋巴；保留肩胛下血管及胸背神经、胸长神经；将腋窝淋巴结和脂肪组织连同乳腺行整块切除。Ⅱ式清扫了锁骨下淋巴结（腋静脉3组），但胸前神经损伤机会比Ⅰ式大。

2 结 果

本组12例患者术后的上臂后内侧部位及肘关节麻木感、上臂疼痛采用随访的方式调查，术后无上臂后内侧部位及肘关节麻木感。1例患者在术后半月感上臂轻微疼痛，给予局部热敷后症状明显好转。

3 讨 论

3.1 肋间臂神经的应用解剖[1]：肋间臂神经为司感觉，是由第2肋间神经的皮肤侧支（最粗大），在腋窝与臂内侧皮神经和第3肋间神经的皮肤侧支的外侧支组成，支配上臂内侧及背侧皮肤，术中损伤臂内侧皮神经，会导致上臂后内侧部位及肘关节有麻木感，术中结扎肋间臂神经常引起患侧上臂疼痛。

3.2 乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤[2]，我国属乳腺癌相对低发地区，但存在地区差异；乳腺癌是一种全身性疾病，治疗上无手术禁忌证，应采用以外科手术治疗为主的综合治疗。我国对乳腺癌的研究起步稍晚；自Halsted于1894建立乳腺癌根治术后，一直作为治疗乳腺癌的标准术式；20世纪70年代以来，开展了保留胸肌的“改良根治术”，我国于80年代开展“改良根治术”；进年来认识到在保证生存期的前提下应注意术后的生存质量及功能恢复问题，保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术。首先是在保证肿瘤根治彻底性的情况下，保留支配上臂内侧及背侧皮肤的肋间臂神经，减少了术后患者上臂后内侧部位及肘关节麻木感、上臂疼痛。以求患者术后达到身体及心理双重恢复，解除患者术后自卑心理，是现代医学要求的医学模式[3]。

[1] 吴阶平.皇家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:12.

[2] 黎介寿.乳腺外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1991:412.

[3] 吴祥德.乳腺疾病诊治[M].北京:人民卫生出版社,2008:8.

R737.9

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1671-8194（2014）23-0143-01