非结核性咯血的误诊分析

（山西省太原市第四人民医院，山西 太原 030053）

非结核性咯血的误诊分析

刘华栋

（山西省太原市第四人民医院，山西 太原 030053）

目的 探讨非结核性咯血误诊的原因，以期提高对本病的认识，减少误诊。方法 对 2011 年 9 月至 2013 年 8 月期间门诊收治的 34例误诊的非结核性咯血患者的临床资料进行回顾性分析，总结误诊原因，并提出预防措施。结果 34 例发生误诊的非结核性咯血患者中，误诊为支气管扩张 17 例，肺癌 8 例，肺炎 7 例，肺动脉高压 2 例。结论 引起咯血的疾病很多，诊断时应认真查体，仔细追溯病史，全面考虑，必要时可借助肺部 HRCT及纤维支气管镜等检查手段，从而尽早明确诊断，对减少误诊、及时治疗具有重要意义。

非结核性；咯血；误诊分析

咯血是临床常见症状，肺结核、支气管扩张、肺癌、肺动脉高压、肺炎等疾病均可引起咯血，据报道可引起咯血的疾病多达近100种[1]，其中肺结核是引起咯血的主要病因。部分患者由于症状不典型，加之医师诊断经验不足，极易误诊为肺结核而影响及时治疗。2011年9月至2013年8月期间，34例患者以咯血为主要症状在我院就诊，门诊误诊为肺结核咯血而收住院治疗，住院后均结合临床表现、影像学及痰涂片查结核菌等检查明确诊断为非肺结核疾病，现将34例患者的临床资料作回顾性分析，对误诊原因进行分析，以期提高对本病的认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究资料共34例，均在2011年9月至2013年8月期间以咯血为主要症状在我院就诊，合并低热12例，咳嗽16例，胸闷、胸痛3例，门诊均结合临床表现及胸部X线、血常规及PPD试验等结果误诊为肺结核咯血而收住院治疗。其中男性患者20例，女性患者14例，年龄最小27岁，最大76岁，平均年龄53.7岁。病史最短1周，最长7.5年，平均1.3年，7例患者既往有肺结核病史。34例患者均以咯血为主要临床表现，咯血量：小量咯血（＜100毫升/次）19例（55.88%），中等量咯血（100～200毫升/次）13例（38.24%），大量咯血（＞200毫升/次）2例（5.88%）。

1.2 入院后检查

34例患者入院后进行常规检查，包括胸部X线或CT、血常规、心电图、PPD试验、痰脱落细胞学检查、痰涂片查结核菌及痰结核菌培养等，其中10例行纤维支气管镜检查确诊，4例穿刺后病理确诊，2例手术后确诊。

1.3 确诊结果

34例患者入院后7～14 d内均排除肺结核，其中确诊支气管扩张咯血17例（50.0%），肺癌咯血8例（23.53%），肺炎咯血7例（20.59%），肺动脉高压咯血2例（5.88%）。

2 误诊原因分析

2.1 支气管扩张误诊为肺结核

支气管扩张及肺结核均是常见的咯血病因。本研究资料共有17例支气管患者误诊为肺结核，误诊原因与下列因素有关：①医师诊治经验不足，受咳嗽咯血即为肺结核的固性思维影响而误诊；②询问病史不仔细。追溯病史，本研究资料有5例患者儿童时期即反复发作支气管肺炎，3例患者有麻疹、支气管肺炎以及百日咳病史，6例患者幼年反复发作上呼吸道感染，3例患者除咯血外，伴有慢性咳嗽以及咯黄脓痰病史；③胸部X线影像表现不典型。本研究资料有10例患者X线表现为肺野内斑片状边缘模糊阴影或大片状蜂窝状阴影，与浸润性肺结核类似，因此误诊，入院后发现抗结核疗效差、痰结核菌培养均为阴性，行肺部HRCT检察发现支气管管径表现为印戒征、串珠样等典型症状，确诊为支气管扩张；④未经有效抗生素治疗，抗结核治疗后即使胸部X线显示好转不显著，也会认为是抗结核治疗效果欠佳或为耐药性肺结核，因此造成误诊。可见，诊断咯血原因时，应仔细询问临床表现，尤其时既往病史。如果咯血患者仅进行了X线检查，而抗结核治疗效果差，应及时采取HRCT检查明确诊断，因为HRCT较其他影像学方法能精确、更清晰的显示病灶的形态及特点。

2.2 肺癌误诊为肺结核

肺癌与肺结核均表现为咳嗽、咯血等相同的呼吸道症状，尤其是肺癌早期，由于临床症状及X线胸部X线无特异性表现，故极易误诊为肺结核[2]。本研究资料中有8例肺癌患者误诊为肺结核，其中2例为中央型，6例为周围型。误诊原因与下列因素有关：①对无肺结核病史的患者出现痰血症状引不起重视。有文献指出，肺癌出血痰中带血的比例高达41.2%，同时伴有咯血丝痰及胸痛发生肺癌的可能性更大。本研究资料中有4例患者表现为胸部隐痛，因此对痰中带血丝伴有胸痛的患者应及时排除肺癌；②病灶位于肺结核好发部位。有3例患者病灶位于上叶尖后段、下叶背段，胸部X线呈斑片状、云絮状模糊阴影，内面不规则透光区，与肺结核X线表现非常接近，且由于PPD试验结果为阳性，抗生素疗效不佳而发生误诊。入院后行纤维支气管镜检取活检结果证实为鳞癌。此类患者若早期查痰涂片抗酸杆菌阴性，应立即进行纤维支气管镜、CT或经皮肺穿以尽快确诊；③辅助检查手段少：对于大多数门诊医师来说，呼吸系统疾病进行胸部X线是常规，肺癌患者即可表现为典型的肺癌影像学征象，也可表现为肺内单发或多发结节，甚至仅仅表现为胸腔积液[3]，仅根据X线即对肺癌及肺结核进行鉴别难以做到，而少数患者肺部CT也可表现为不典型的影像学特征，经验不足的临床医师也会误诊，1例肺癌患者行肺部CT后因影像表现不典型仍被误诊为肺结核收入院。此外，有的医师及患者均认为纤维支气管镜对肺部病变的诊断价值不大，未及时说服患者进行检查，有1例患者拒绝进行纤支镜检查，因而发生误诊。对临床上可疑的肺炎、肺结核诊断，如胸部X线或肺部CT不典型者，应做好患者的解释工作，及时进行纤维支气管镜检查或经皮肺穿活检。

2.3 肺炎误诊为肺结核

肺炎患者多表现为高热、寒战、咳浓痰等典型症状，很少会发生咯血，但球形肺炎引起咯血的概率较大[4]，本研究资料中有5例患者为球形肺炎，2例患者为不典型肺炎，均被误诊为肺结核。误诊原因与下列因素有关：①2例不典型肺炎既未表现出典型肺炎的症状，白细胞计数又在正常范围内，且X线表现为上中肺野片状阴影等肺结核X线征象，且其中1例患者在当地进行抗结核治疗2周有效，因而误诊为结核，而另1例患者就诊前进行短期间断抗炎治疗无效，因而误诊为结核。该种情况的患者应进行规律抗炎治疗，并多次进行痰涂片结核菌检查，并动态观察胸部X线的变化；②5例患者为球形肺炎，多数医师对该病认识不足而误诊[5]。球形肺炎病灶多在下叶背段或上叶后段，与肺结核球相似，若医师对X线平片观察不仔细，极容易发生误诊，此时可进行增强CT进行鉴别，球形肺炎与肺结核的CT影像鉴别要点：①球形肺炎病变中央密度高，边缘密度低，显示晕圈状改变；②病灶边缘可不规则，有锯齿状改变单但较模糊；③球形肺炎病变周围可见小斑片淡薄的密度增高影；④病灶周围血管纹理明显增粗、增多、扭曲，即所谓“胡须征”。

2.4 肺动脉高压误诊为肺结核

肺动脉高压是临床少见疾病，表现为肺动脉压持久性升高，患者早期可无明显临床表现，但随着病情进展，可逐渐出现咳嗽、咳痰以及劳累后呼吸困难甚至咯血等症状，本研究资料中2例患者均伴有咯血症状，并被误诊为肺结核，主要误诊原因：2例患者胸部CT为咯血后改变，肺叶出现斑片状阴影，PPD试验结果为阳性，且进行抗炎治疗效果差，加之医师临床经验不足，故误诊为肺结核病灶，入院后进一步检查，结合彩色多普勒超声检查、肺功能测定、血气分析及超声心动图等检查，确诊为肺动脉高压，综合治疗后患者好转，短期复查胸部CT肺部阴影吸收。

总之，引起咯血的疾病很多，医师在进行临床诊断时，应认真查体，仔细追溯病史，全面考虑，必要时可借助肺部CT及纤维支气管镜等检查手段，从而尽早明确诊断，对减少误诊、及时治疗具有重要意义。

[1] 李强.呼吸病介入诊断学[M].北京:人民军医出版社,2003:234.

[2] 彭华,王晓菲.老年人肺结核误诊为肺癌24例原因分析[J].现代预防医学,2010,11(20):376.

[3] 王瑞彩,王树庆.不典型青年肺癌32例误诊分析[J].现代中西医结合杂志,2009, 18(14):1661-1662.

[4] 穆丽平,王冰,薛桂红.咯血20例误诊分析[J].中国实用医刊,2009, 36(3):93.

[5] 刘维峰.5例原发性肺动脉高压误诊分析[J].实用医技杂志,2007, 14(19):2669-2670.

R441.7

：B

：1671-8194（2014）30-0148-02