子宫动脉灌注化疗栓塞联合宫腔镜清宫治疗剖宫产瘢痕妊娠

罗 辉 姚爱香 张丰萍

(湖北省荆门市第一人民医院妇科，荆门 448000)

·经验交流·

子宫动脉灌注化疗栓塞联合宫腔镜清宫治疗剖宫产瘢痕妊娠

罗 辉*姚爱香 张丰萍

(湖北省荆门市第一人民医院妇科，荆门 448000)

目的探讨子宫动脉甲氨蝶呤(MTX)灌注栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的可行性及安全性。方法2012年6月～2013年6月，彩超证实为CSP 13例，子宫动脉MTX(50 mg/m2)灌注化疗栓塞后48～72 h行宫腔镜下清宫术。结果13例手术顺利，术中出血(31.7±9.4)ml，无严重并发症发生，术后19～35 d血β-hCG下降至正常；45～60 d恢复月经，月经量无明显改变。结论子宫动脉MTX灌注化疗栓塞术联合宫腔镜清宫术安全可行，微创,可快速治疗CSP。

剖宫产瘢痕妊娠； 子宫动脉； 化疗栓塞术； 清宫术； 甲氨蝶呤

随着剖宫产率的提高，剖宫产相关近远期并发症逐渐增多，剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种特殊类型的异位妊娠，妊娠囊着床于子宫切口瘢痕处，可并发子宫破裂和不可控制的大出血。随着剖宫产率的增加，CSP的发生率呈上升趋势，在正常妊娠中其发生率达到1∶(1800～2216)，复发率高达0.15%[1]。目前对于CSP的治疗尚无统一规范的治疗方案。随着妊娠的进展，CSP可导致子宫破裂、阴道大出血等危及患者生命的严重并发症，所以CSP一旦确诊，应尽快终止妊娠。子宫动脉栓塞术以往用于阴道大出血的急诊补救措施，用于CSP的治疗可预防术中术后阴道大出血，减少子宫切除风险。我院2012年6月～2013年6月对13例CSP进行子宫动脉灌注化疗栓塞及宫腔镜下清宫术，均获成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，年龄29～38岁，(33.6±2.1)岁。孕次2～5次。1例剖宫产2次，余均为1次，剖宫产的方式均为子宫下段横切口剖宫产术，前次剖宫产距本次妊娠时间10个月～10年，平均4.8年。均有停经史，停经时间42～85 d，(54.8±5.1)d。1例行人流术2次，术中均发生大出血，经缩宫素及米索前列醇治疗阴道仍有大量出血急诊转入我院，腹部彩超提示CSP；1例人流术中见绒毛，确诊为“宫内妊娠”，术后有超月经量阴道出血20余天，经阴道超声确诊为CSP；1例因口服米非司酮过程中突发阴道大量出血，腹部彩超提示CSP，急诊入组行子宫动脉灌注栓塞化疗；其余10例术前阴道超声诊断CSP。超声提示宫腔内或子宫颈管内均无妊娠囊，子宫前下段近切口处有妊娠囊或回声不均的包块，病灶大部分向宫腔突起明显，略向子宫浆膜层突出，与膀胱壁间距离2～5 mm，彩色多普勒显示病灶周围血流信号丰富。血β-hCG 3537～45 404 mIU/ml，(9876±95.3)mIU/ml。

病例选择标准：经超声诊断明确CSP，与患者充分沟通，患者知情选择要求行子宫动脉栓塞者入组，但若血β-hCG>8000 mIU/ml，建议术前行子宫动脉灌注化疗。

1.2 方法

13例均先行子宫动脉灌注化疗栓塞术。超选择入子宫动脉后经导管缓慢注入甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2，再注入适量明胶海绵颗粒栓塞，复查造影见栓塞满意后拔管。术后平卧24 h并观察足背动脉搏动情况，48～72 h后行B超联合宫腔镜检查及清宫术，每3～7天复查血β-hCG直到正常，每周复查B超直到正常，每3～5天复查血常规，每7天复查肝、肾功能直到子宫动脉灌注化疗结束后3周。

2 结果

9例子宫动脉灌注化疗栓塞手术当天及第2天出现下腹部及臀部疼痛及低热，均经补液、止痛对症治疗48～72 h缓解。

13例清宫过程均顺利，12例术中出血20～80 ml，1例术中出血400 ml(术中经促宫缩处理后阴道出血减少)。术后出血均少于月经量。术后病检均提示为绒毛组织(1例已经2次人流术后再行栓塞和清宫，仍提示少量绒毛组织)。血β-hCG下降至正常时间19～35 d，(28.9±5.1)d，恢复月经时间45～60 d，(52.6±3.9)d，月经较术前无明显改变。13例术前术后血常规及肝、肾功能均未见异常。

3 讨论

目前治疗CSP尚无统一规范，治疗目的是杀死胚胎，消除妊娠组织，保留患者生育功能。传统的异位妊娠治疗包括药物治疗和手术治疗。MTX是最常用的治疗异位妊娠的药物，但单用MTX治疗血β-hCG下降缓慢，可能妊娠物残留、病灶吸收时间长、住院时间长等，同时MTX还可引起肝功能受损、骨髓抑制、药物治疗无效等情况。盲目清宫可导致无法控制的大出血。有口服米非司酮+MTX化疗治疗CSP成功的报道[2]，但对于血β-hCG高的患者，治疗失败的可能性很大，同时治疗周期较长，肝功能受损较多见。本组1例在口服米非司酮的过程中发生阴道大出血，急诊行子宫动脉栓塞+MTX灌注化疗后宫腔镜下清宫成功。MTX动脉灌注化疗+栓塞术因阻断子宫动脉后胚胎血运不良，同时MTX局部作用于滋养叶细胞，使血β-hCG下降，需定期监测血β-hCG及盆腔彩超，但随访时间长，随访期间仍有阴道大量出血风险；若组织机化无法清除，需宫腔镜电切手术，因明胶海绵于术后2～3周左右吸收[3]，侧支循环建立，电切术中仍有大出血的风险。手术切除妊娠病灶可以快速彻底清除病灶，但创伤大，术后恢复慢。我们采用MTX灌注化疗栓塞联合宫腔镜清宫术，可在最短时间内行宫腔镜下清宫术，可直接观察病灶，清除病灶后可直视宫腔内妊娠组织是否清除完全，动脉灌注MTX对于残留于子宫肌层内种植滋养叶细胞有杀伤作用，清除病灶快，手术出血风险少，术后血β-hCG下降快，月经恢复快。本组13例中只有1例宫腔镜下清宫时阴道出血量达400 ml，该患者子宫动脉栓塞时子宫血管异常丰富、迂曲，可能部分供应胚胎的血管未完全栓塞所致，经促宫缩处理后出血减少。目前对于子宫动脉MTX灌注化疗过程中MTX剂量尚无标准，部分文献使用MTX 100～150 mg[4]，为经验性用药，本组MTX按照50 mg/m2，剂量更加个体化。

子宫动脉MTX灌注化疗栓塞后清宫时机的选择：本组子宫动脉栓塞所用的是明胶海绵颗粒，一般于栓塞术后2～3周开始吸收[3]，联合MTX动脉灌注化疗，MTX杀胚胎治疗在24 h达到高峰，3～4 d后作用较完全，因此子宫动脉MTX灌注化疗栓塞术后48～72 h为清宫的最佳时间[5]，既可以最大限度减少术中出血，而且MTX杀胚胎作用达到最强，清除病灶，减少术中出血，血β-hCG迅速下降，获得满意效果。

适应证及禁忌证：根据本研究经验，适应证与人工流产基本相似，本组停经最长85 d，但B超提示孕周为8周。理论上8～10孕周的CSP患者亦适应，但孕周越大，术中术后出血风险越高。我们尚无治疗8孕周以上患者的经验。血β-hCG值无明显禁忌。彩超提示CSP病灶大部分突向宫腔者尤其适合该方法，若彩超提示病灶向腹腔及膀胱突起明显，且瘢痕厚度<2 mm，清宫术中易发生子宫瘢痕处穿孔破裂，有需腹腔镜或开腹手术可能，可视为相对禁忌证。本方法的并发症与子宫动脉栓塞术、宫腔镜手术、人工流产术、MTX化疗有关。本组9例出现下腹部及臀部疼痛及低热，考虑为子宫动脉栓塞的近期并发症，经对症治疗后症状缓解，术后45～60 d恢复月经，月经较术前无明显改变。但本组未测定性激素水平，例数有限，随访时间短，今后应监测性激素水平，协助判断卵巢功能是否存在影响，并随访妊娠、生育情况。

因此，在病人利益最大化、不考虑费用的前提下，我们认为子宫动脉MTX灌注化疗栓塞+宫腔镜清宫术是一种微创、快速的治疗CSP方法，但术后患者生育能力及卵巢功能的影响需大样本、多中心的前瞻性临床研究和长期随访结果进一步评价。

1 Kang SY,Park BJ,Kim YW,et al.Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy:hysterotomy by transvaginal approach.Fertil Steril,2011,96(1):e25-e28.

2 杨瑞英.氨甲蝶呤和米非司酮联合用用治疗子宫切口妊娠的疗效.中国妇幼保健，2011，26(16):2493-2494.

3 Hirakawa M,Tajima T,Yoshimitsu K,et al.Uterine artery embolization along with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnancy:technical and clinical outcomes.Am J Roentgenol,2009,192(6):1601-1607.

4 张国福，王添平，谷守欣,等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用.介入放射学杂志，2010,19(12)：936-939.

5 欧阳欣，周新春，康友根，等.子宫动脉栓塞治疗5例剖宫产后子宫切口妊娠.重庆医学，2010，39(17)：2366-2367.

(修回日期：2014-02-14)

(责任编辑：王惠群)

R713.8

：B

：1009-6604(2014)06-0568-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.027

2013-07-13)

*通讯作者，E-mail:annaluo007@126.com