整体观在休克诊治中应用的思考

2014-01-24潘金波

中国中医急症 2014年11期

关键词：整体观休克阴阳

潘金波

（浙江省杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009）

·证治探讨·

整体观在休克诊治中应用的思考

潘金波

（浙江省杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009）

中医学整体观念重症医学休克

重症医学是现代医学发展的产物，凭借先进的监测技术及治疗手段，对危重患者器官或系统提供支持［1］。休克是重症医学临床常见的危重症之一，现代医学对其研究的比较透彻，借以PICCO、肺动脉漂浮导管等尖端科技监测患者血流动力学指标，并据其特点进行分类，指导治疗。传统中医理论与近年兴起的重症医学也有着密切的联系。中医理论最基本的特征亦或优势在于整体思想，这也是现代医学之不足。对于休克等危重患者，中医对于疾病的认识、病情病势的判断以及辨证思路都有其独特之处，可供重症医学借鉴，为循证医学提供思路。中医整体观认为，人体是一个由多层次结构构成的有机整体。构成人体的各个部分之间，各脏腑形体官窍之间，结构上不可分割，功能上相互协调，相互为用，病理上相互影响［2］。其中五脏一体观认为人体以五脏为中心，通过经络系统，“内属于脏腑，外络于肢节”。休克等危重患者以其特殊性，在疾病过程中往往表现为阴阳失调、虚实错杂、气血津液失常，此时更加需要一个整体上的把握，以指导临床治疗。笔者试用整体观思考中医理论在休克诊治中的应用，现总结如下。

1 中医整体观在休克诊断中的应用

中医学无休克之名，目前国内学者根据其临床表现归以“亡阴”、“亡阳”之类［3-5］。亡阳者，多为心肾阳气极度衰微而欲脱，失却温煦，固摄、推动之能，故见冷汗淋漓，手足厥冷，面色苍白，神清淡漠，气息微弱，脉微欲绝；亡阴者，多与心肝肾有关，阴液欲绝，阴不制阳，故见脉细数疾，身灼烦渴，面赤唇焦，呼吸急促等阴竭阳盛之候，阳热逼迫欲绝之阴津外泄，则汗出如油。《孟子》有云“有诸内，必形诸外”。人作为一个内外紧密联系的整体，内脏有病，可以反映于相应的形体官窍，所以分析病证时，需要着眼于整体，着眼于局部病变引起的整体性病理反映，把局部病理变化与整体病理反映统一起来。亡阴、亡阳证着重于汗液、寒热、四肢、面色、气息、口渴与否、唇舌象，脉象变化的观察。近年来全球对于休克的研究方兴未艾，出现动态血流动力学指标监测，混合静脉血或者上腔静脉血氧饱和度、血乳酸清除率、组织黏膜pH值或者二氧化碳分压、血碱剩余及灌注相关的动脉血pH值等生物学指标。目前重症医学更为注重客观的血流动力学指标、生物学指标，辅之以肢体皮肤温度和湿度、甲床再充盈速度、神志、尿量的变化观察。两者相较之下各有优劣，重症医学以循证医学为基础的客观数据做为诊断和衡量休克的重要依据，其生物学及生理病理学数据相对客观，易于大多数人掌握和接受，提高早期诊断率。循证医学虽然有相应的自然科学为理论依据，且为大量临床病例所证实，但是仍有其局限性。危重患者作为个体有其特殊性，往往存在较多的基础病变，影响客观数据真实性。同时，监测手段有相应的限制，直接指标少，大多为间接技术获得，仅能评价相对局限或者局部病理生理改变，且多为有创操作，风险大，费用高。相应的传统的中医理论的通过望闻问切收集的临床资料更为全面，同时重点突出。笔者试举一例说明之：患者，男性，58岁，长期吸烟，10余个月前出现咳嗽、咯痰、痰中带血，近1个月来形体渐瘦，1周前疲劳、受凉后上述症状加重，胃纳不佳，乏力，时有喘促。晨起喘逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则喘脱欲绝，心慌悸动，烦躁不安，口微渴，肢厥，面青唇紫，全身湿冷，舌红少苔，脉细数无力，乃送至本院急诊。体格检查：心率135次/min，血压148/85 mmHg，呼吸频率35次/min，体温37.2℃（耳温），末梢血氧饱和度88%，神清，端坐位，心律齐，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。血常规：白细胞17.0×109/L，中性粒细胞百分比91%，CRP 198 mg/L。血气分析：氧分压56 mmHg，二氧化碳分压19 mmHg。胸片提示两肺感染性病变，右肺大片实变影。急诊考虑此为肺炎、呼吸衰竭之证，拟收住本院抗感染、氧疗等治疗。从客观实验室检查数据、影像学资料，如此诊断并无不妥。然此诊断并不全面，临证合参此案确曾有痰热郁肺、肺失宣降、气逆而喘，但由于失治其已产生变证，由实转虚，肺气衰竭，气失所主，则喘逆较甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则喘脱欲绝；心阳虚脱，虚阳躁动，则心慌悸动，烦躁不安；阳脱血脉失于温运，则肢厥、面青唇紫，阳脱阴液外泄则全身湿冷，脉细数无力皆为喘证危候，阳气欲脱之证，亡阳之渐也。亡阳之证，生命危矣，必须及时、准确的辨识。尤以在病情危重的基础上突然汗出者，阳气失于固摄或者阳热逼迫欲绝之阴津外泄，此阴阳亡失之兆也，不可不慎也。何以出汗为重，原因有二：（1）危重患者突然汗出有其特异性，有别于气虚证和阳明经证，临床易于观察，有助于提高诊断率；（2）危重患者突然汗出，阴阳亡失之兆，有较高的敏感性，此时给予快速、有效的治疗，或有阴阳回复之机，若失治误治，旋踵之间病情再无换转之机。治疗法以培补摄纳，针对脏腑病机，采用快速补液，机械通气，抗感染等法，患者喘定汗敛，肢暖脉静，病趋稳定。临床此类急症并非偶见，简单依靠血压等客观数据不敏感，病程初期开展动态血流动力学指标，混合静脉血或者上腔静脉血氧饱和度监测不现实。虽然缺乏先进的监测设备，但是在中医理论的指导下，通过细致入微的观察，见微知著，同样可以诊断休克，并且对其分类。从整体上看，休克是一种渐进性的疾病，通过四诊合参，如若出现“肢冷、口微渴”等，可以引起重视，早期诊断；如若出现“面色苍白、冷过肘膝”，可以考虑厥逆程度较深，病势较重，其后出现“冷不过肘膝”，说明阳气来复，病势好转。上例为最好明证，其冷汗出此为心阳亏虚，阳气不能四布，肢厥、口微渴亦阳虚之象，然未见冷汗淋漓，脉虽无力但尚有根未绝，此为阳欲脱，而未亡也，犹可回阳救逆。从整体上看，休克也是全身性的疾病，在脏为心，心肺同居上焦，宗气积于胸中，心主血，肺主气，宗气贯心脉而司呼吸，三者相互协调，维持气血运行。心阳、心血不足，肺脏尤易受累，是故患者气息不可不查，需要特别注意胸中宗气。现代循证医学也证实，在多脏器功能障碍综合征中急性呼吸窘迫综合征相对发生率较高，出现时间较早，需要引起临床注意，若出现呼吸衰竭征象，及早气管插管，机械通气［6］。上例则说明肺气、肺阴亏虚，不主治节，宗气生产不足，也可累及心气、心阳，发为喘脱，是故气喘之病，最为危候，失治其要，鲜不误人，欲辨之者，唯虚实二证，勿犯虚虚实实之戒，患者汗液、寒热、四肢、面色、口渴与否、脉象变化不可不查。

总之，生化指标成为临床诊治的重要参考，此消则彼长，对于临床体征的观察沦为陪衬，此亦当代医疗之通病。中医对于厥脱患者的四诊合参相对于西医学休克患者专科体格检查内容更为丰富，尤其是对突然汗出和气息的观察对于重症医学休克患者的观察和病情轻重程度的评估有很好的补充和提示。

2 中医整体观在休克病理生理认识上的应用

近年来重症医学提出“氧输送”或者“氧供和氧耗”的概念。休克被重新定义为氧输送减少，不足以满足组织代谢的要求，从而颠覆早期休克即是血压下降的理论。对于休克的认识，经历了从简单的血压下降发展为休克病理生理实质是氧输送减少，组织缺氧的改变。这一现代重症医学的新发展，从中医理论解释可以简单的解读为休克主要病机是从单纯的“血不足”进展到“气血不足，以气为主”。除去失血或者体液大量丢失引起直接血容量不足以外，血压下降只是众多病因引起的全身反应间接导致血容量相对不足。血压下降只是疾病发展过程中一个相对终末期的结果，相应中医概念即是血液、津液、阴精的不足。单纯从“血不足”来认识休克是粗放的和相对滞后的，其往往是疾病转归后的结局。虽然中医学缺乏先进的仪器设备，但是具有先进的基础理论和辨证思路，仔细入微的临床观察和丰富临床经验总结，对于休克的病机有着深刻的认识。《素问·厥论》“阳气衰于下，则为寒厥，阴气衰于下，则为热厥”。张仲景《伤寒论·厥阴》篇有言“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。《灵枢·决气》曰“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；血脱者，色白夭然不泽，其脉空虚”。《难经·二十难》曰“脱阳者，见鬼；脱阴者，目盲”。言而总之，“厥脱”证实则为阴阳气血紊乱，乃至阴阳亡脱、离决，绝不仅仅是“血不足”。在休克早期往往是“气血紊乱”为主，主要表现为机体整体功能失调，阳气失却推动、调整、温煦、防御、固摄的作用；阴血失却濡养和化神的作用。气血周行于全身，如雾露之溉，滋养周身，阴阳气血功能失常，机体失却气血的濡养，则脏腑官窍“气血不足”。

其实，气与血的关系和其对于人体的重要性是中医学的重要的基础理论。《素问·调经论》“人之所有者，血与气耳”。血与气是人体的重要组成物质，气主煦之，属阳；血主濡之，属阴，两者相互依存、相互制约，互根互用，是不可分割的整体。气是血液生成和运行的动力，《血证论·阴阳水火气血论》云“运血者，即是气”。血是气的化生基础和载体，《血证论·呕血》“血为气之守”，《张氏医通·诸血门》“气不得血，则散血而无统”，是故“气为血之帅，血为气之母”。同时，气也是维持机体整体性的重要媒介。人体内各种生命信息，皆可通过在体内升降出入运行的气来感应和传递，从而构建了人体之内各脏腑经络组织器官之间的密切联系。所以，气作为推动和调控脏腑生理活动的原动力，感应传递信息的载体，有别于血，具有其特殊性，或者说在休克发生发展过程中更为重要。《难经·八难》亦云“气者，人之根本也”。具体而言，相对血、津液、精，气的变化是疾病发生发展过程中普遍存在的最敏感的病理变化，气机紊乱则是疾病过程中重要的病机，故“气血不足，以气为主”。

对于休克的病理生理认识，传统中医从气血着眼，气血紊乱，阴阳失调是休克的主要病机，最终出现阴阳离决。目前重症医学强调“氧输送”概念，但是氧输送仅仅是休克所有病理生理改变中的相对重要一部分，不能涵盖休克的所有病理生理变化。从整体观角度来看，气和血是维持人体生命活动的重要物质基础和媒介物质，内可影响脏腑，外可影响肢节，所以从气血来认识休克病理生理是一种重要理论方法。