从“痰”论治慢性呼吸衰竭

2014-01-24卢锦东谢平金

中国中医急症 2014年11期

关键词：津液呼吸衰竭证候

卢锦东谢平金

（广州中医药大学，广东广州 510405）

·证治探讨·

从“痰”论治慢性呼吸衰竭

卢锦东谢平金△

（广州中医药大学，广东广州 510405）

痰慢性呼吸衰竭发病机制中医治疗

慢性呼吸衰竭是由于各种原因引起的通气或换气功能严重障碍，导致气体不能进行有效的交换，产生严重缺氧或伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理和代谢紊乱的临床综合征［1］，为常见危重症，严重者可致死。中医认为，痰与本病的发生存在相关性。如李建生等［2］对呼衰相关文献进行筛选整理，并将其中医证候构成及分布情况进行统计分析，结果发现痰瘀互结、痰热壅肺、痰浊壅肺和痰蒙清窍是呼吸衰竭中医常见的证型。王海峰等［3］应用数据挖掘探讨呼吸衰竭，在明确的7个证候及其对应的主、次症中，有5个与痰相关。由此可见，痰对本病的发展具重要意义。临床上慢性呼吸衰竭根据其发生的病理生理和动脉血气分析还可分为1型和2型，二者发病机制不同，但目前暂无将二分型与中医具体病因病机间的联系进行论述，故在此将二型合一阐述。

1 “痰”对慢性呼吸衰竭的影响

痰有阻滞气血运行、影响水液代谢、易于蒙蔽心神、变化多端、致病广泛的特点。西医认为［4］，慢性呼吸衰竭可伴痰液增多且无法完全咳出的症状，这与中医“有形之痰”致病特点相类似。慢性呼吸衰竭临床常见症状有：呼吸困难，轻者呼吸费力，重者呼吸窘迫，甚至窒息；紫绀是缺氧的典型症状，跟局部血流情况相关；精神神经症状是慢性呼吸衰竭急性加剧时，因循环系统及消化、泌尿系统缺氧及二氧化碳潴留引起的一系列精神障碍［5］。现将与痰有关的本病证型总结如下。

1.1 痰瘀互结邓铁涛曾说：“痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展”。痰瘀二者，同源而互衍，胶着互结，相互为病，其联系基础是“津血同源”，生理之特殊联系决定病理上之密切联系。生理上，血和津液都由水谷化生，二者相互资生、转化；病理上，津液病变可致血液病变如血瘀的形成，血液病变也会致津液病变如痰邪的产生；如《景岳全书》云“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”；《金匮要略》亦云“血不利则为水”。慢性呼衰患者由于久病肺气虚损不能朝百脉，辅心行血，致心气不足，鼓动无力，气无力行血、行水，水停久之则成痰，阻碍气机，造成恶性循环，进一步加重气血瘀滞，心肺失畅而血郁为瘀，究根结底二者的共同作用因素为“气”。故血瘀可致津液运行不畅而生痰，痰瘀互结，络脉不畅而出现一系列病症［6］。西医上，患者长期缺氧和二氧化碳潴留可引起血黏度增高，血液流变学异常，微循环障碍，而活血化瘀法可直接改变血液流学指标。其次，血流淤积、毛细血管及静脉血氧饱和度偏低都易出现紫绀；肝细胞缺氧时亦可发生变性坏死或肝淤血［7］。

1.2 痰热壅肺此型起病急，其病理因素主要是“痰”与“火”，痰火互为因果，痰可郁而化热，火可炼津成痰，多外感内伤合而为病。《张氏医通》［8］指出“盖由感受风寒，未经发越，停留肺中，或挟湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此”，此为张景岳对痰热壅肺发病机制之叙述。外感者，皆因肺娇不耐寒热，风邪入里化热、热灼津液，痰热蕴肺，久而化火，进一步加重疾症；再因肺脾气虚，卫外不固，热邪袭肺，蕴结不解，难以表散，入里化热亦可发病。内伤者，多由痰湿郁久化热化火，进一步灼伤津液，炼津成痰，痰热互结，壅滞肺气影响肺通气功能。痰可影响肺主治节之功，引起肺功能失常，造成水湿停聚再生成痰；另一方面，痰的聚集又阻遏肺气调畅，影响肺主气、司呼吸之功，造成肺气壅滞。研究表明［9］，慢阻肺急性加重期（AECOPD）的呼吸衰竭患者以痰热壅肺证（18.9%）为最多，主要病机为痰浊、邪热、瘀血搏结壅肺，痰浊内蕴化热，热灼津液，致肺气郁滞；常与肺、脾、肾功能失常相关。

1.3 痰蒙神窍痰浊既是病理产物，又是致病因素。患者外感湿浊之邪，阻遏中焦，清阳不升，浊气上泛，湿浊留恋不化，酝酿成痰，痰浊内阻留着不去，凝聚难化，致髓海浑浊，清窍闭塞，痰迷心窍，心神受蔽，灵机不运，神识失调，故意识不清，不能自主，举止失常；又可因情志不遂，气郁生痰，痰浊随气上迷心窍，神识受蒙致意识模糊，语言不清，不省人事。中医痰浊蒙蔽心窍造成的症状类似于西医缺氧所致的中枢神经系统障碍，慢性呼吸衰竭缺氧可引起脑血管痉挛、血管通透性增加，引发脑间质及细胞内水肿，造成神志抑制或兴奋，出现头痛、头胀、失眠、嗜睡、注意力不集中、兴奋、抑制、抽搐、意识丧失、昏迷等一系列精神神经症状。据研究［10］，AECOPD时气道阻力增加，CO2在体内大量蓄积，若治疗不及时患者可出现神志恍惚、嗜睡等症状，重者可伴神昏、谵语等症，增加患者死亡率。

1.4 痰浊壅肺痰浊属于继发性致病因素，是人体脏腑功能气血异常在疾病过程中形成的病理产物，主因肺失清肃，气机不利，水道失司，痰湿内蕴日久化浊而成。中医认为痰浊郁而化热，里热炽盛，灼伤津液，使血液黏稠而运行不畅；再者，肺肾功能失司、脾失健运则致津液化生、转输及蒸化异常，久而痰浊潴留，聚湿成痰，停居不动久而成浊，痰浊蕴肺致肺气肃降失职，故喘满闷窒、喉中痰鸣、呼吸困难，甚者发为紫绀等。研究表明［11］，慢性肺塞性肺疾病（COPD）慢性呼吸衰竭痰浊壅肺证型的患者中，长期慢性缺氧及CO2潴留极易造成酸中毒，血管内皮损伤激活凝血系统导致血栓形成，尤其是肺内微小血栓的形成，对机体循环系统亦造成一定影响。

2 治“痰”在慢性呼吸衰竭临床运用

《临证指南医案》云“夫痰乃饮食所化，有因外感六气之郁，则脾肺胃升降之机失常，致饮食输化不清而生者；有因郁则气火不舒而蒸变者；有因多食甘腻肥腥茶酒而生者；有因本质脾胃阳虚，湿油凝滞而生者，又有肾虚水泛为痰者……更有阴虚劳证。龙相之火上炎灼肺，以致痰饮者”［12］。此为古人描写痰产生的病理机制，归结起来无非外感、七情六伤，饮食所伤而致痰浊化生。

2.1 治病求本，从肺、脾、肾、三焦入手痰之生主责肺、脾、肾、三焦。肺居上焦，通调水道，主治节；若肺气郁滞，治节无权，则津液停聚而成痰。脾居中焦，主运化，升清降浊；若脾运不健，津液停积则痰生。肾处下焦，属水，司开阖，蒸化排泄；若火衰水亏蒸化无权，津液则化痰成邪。三焦者，决渎之官，水道出焉；三焦气化不利则水道失利，致肺脾肾输调代谢水液机能失常而生痰邪。此外，肝郁失疏，津液亦可停滞成痰。痰成之后留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络而变生诸证。如《杂病源流犀烛》云“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”［13］。故治疗需从源头上阻止痰的化生。研究表明［14］，培土生金法治疗肺损虚劳诸证，能有效改善COPD呼吸衰竭患者的消化吸收功能及营养状态，从而缓解呼吸肌疲劳，延缓肺功能的进行性下降，从而改善患者生存质量。如《医宗必读》曰“惟脾土虚弱，清者难升，池者难降，留中滞膈，疲而成痰”。

2.2 兼顾治标，痰瘀同治兼开窍化浊关幼波［6］在谈及痰瘀关系时说“治痰必活血，血活则痰化；治血（瘀）必治痰，痰化血易行”。治疗本病须紧绕“津血同源”这一联系基础。痰瘀互结可致多种肺系疑难病证的出现，故治疗时须痰瘀同治。但是，痰瘀二者有相互掩盖倾向，外症的显露需一定过程，血瘀者不一定有痰饮水滞的表现，而痰饮水滞者也未必有瘀血的表现，故临证需认真辨证以防错漏。周晓红等［15］用活血化痰开窍法治疗32例慢性呼吸衰竭急性发作并观察其疗效，采用一般治疗法保持气道通畅、持续低流量吸氧，中药以自拟方（丹参、赤芍、川芎、红花、菖蒲、郁金等）活血化瘀开窍药为则，经治后总有效率为87.5%，明显改善患者通气、换气功能。

3 讨论

除上述治痰法，仍有其他如治气以治痰法。宋代庞安常言“善治痰者，不治痰而先治气”［6］，气亦有虚实之别；实则泻之，采用畅达气机、解郁行气法；虚则补之，采用益气法，补益肺肾之气、脾胃之气，气畅、气足则痰消。西医上，慢性呼吸衰竭多为COPD引起，多伴有肝、肾等多脏器功能损害及电解质、酸碱平衡紊乱等。治疗时需合理使用抗生素，同时保护肝肾功能并加强综合治疗，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，加强营养支持治疗，增强机体抵抗力。王海峰等对慢性呼吸衰竭中医药治疗进行综述，认为西医基础治疗结合中医药特色疗法疗效远优于单纯西医常规治疗，这亦是未来治疗慢性呼吸衰竭的趋势［16］。仅目前，单用中医药治疗慢性呼吸衰竭的报道尚未发现，可能与本病病机复杂、证候多端、病情较重等相关，临床尚缺乏相关研究，此亦为本文立意所在。

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