严仲庆辨证治疗泌尿系结石经验

沈昱颖指导 严仲庆

（1.浙江省绍兴市柯桥区中医医院，浙江 绍兴 312030；2.浙江中医药大学，浙江 杭州310053；3.浙江省绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000）

·专家经验·

严仲庆辨证治疗泌尿系结石经验

沈昱颖1，2指导 严仲庆3

（1.浙江省绍兴市柯桥区中医医院，浙江 绍兴 312030；2.浙江中医药大学，浙江 杭州310053；3.浙江省绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000）

泌尿系结石 辨证论治 严仲庆 经验

严仲庆系浙江省名中医，主任中医师，第5批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，硕士生导师。业医40余载，在中医治疗内、妇、儿科方面积累了丰富的临床经验。吾有幸侍诊，观严师辨证治疗泌尿系结石颇有独到之处。兹总结如下，以飨同道。

1 病因病机

泌尿系结石是中医治疗颇具优势的急症之一，中医称其为“石淋”或“砂淋”，主要表现为腹痛，痛引腰腹，小便频数、短涩、刺痛，甚则血尿或小便夹有砂石等。《诸病源候论》云其病因为“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。《中藏经》亦云“虚伤气，邪热渐强，结聚而成砂石，又如水煮盐，火大水少，盐渐成石之类”。严师认为泌尿系结石的各种病因可互为因果，同时存在，因而可相互转化，本病多由湿热、气滞、血瘀引起，病位在肝、脾、肾。病初多实，病久则虚实夹杂，故应加强辨证，务求标本同治，辨证与辨病相结合，有的放矢。从肝、脾、肾入手，实证多采用清热利湿、行气化瘀、疏肝理气等法；虚证则采用健脾益气、补肾温阳等法。

2 辨证论治

2.1 下焦湿热型 以突然发病，小便刺痛艰难，有时尿流中断，尿中时有砂石，或腰际部疼痛，小腹剧痛，小便短赤或血尿，或伴见发热、恶心、呕吐，舌质红，苔黄腻，脉滑数为主要临床表现。严师从清热利湿，通淋排石论治，用自拟三金一仙汤加减，药用：金钱草30 g，鸡内金30 g，淫羊藿15 g，海金沙30 g，石韦15 g，冬葵子12 g，瞿麦15 g，滑石30 g，车前子30 g，白茅根30 g。血尿重者加仙鹤草30 g，小蓟12 g，发热加金银花15 g，连翘20 g，恶心呕吐者加苏叶10 g，炒黄连6 g。

2.2 肝郁气滞型 以腰腹胀痛，小腹胀满或疼痛，小便不畅或尿血，面色黧黑或萎黄不华，胁肋胀痛，口苦咽干，舌有瘀点，苔薄白，脉沉涩或沉弦涩为主要临床表现。严师从行气化瘀、通淋排石论治，选四逆散合五苓散加减，药用：柴胡12 g，生白芍15 g，枳壳12 g，炙甘草6 g，桂枝6 g，猪苓、茯苓各15 g，泽泻15 g，生白术12 g，金钱草30 g，海金沙30 g，牛膝12 g。胀痛明显者加延胡索12 g，川楝子12 g；口渴加麦冬12 g，石斛12 g；绞痛发作者加大白芍、甘草用量，白芍可用30 g，炙甘草用15 g；便干加瓜蒌仁12 g，大黄9 g；血瘀明显加穿山甲6 g，皂角刺12 g；血瘀日久、肾气不足者加杜仲15 g，桑寄生12 g。

2.3 肝郁脾虚型 以腰腹坠痛，口苦抑郁，嗳气腹胀，时欲小便而不得出，排尿无力，面色苍白，精神倦怠，气短声低，纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱无力为主要临床表现。严师从疏肝健脾，通淋排石论治，取当归芍药散加减，药用：当归10 g，生白芍12 g，猪苓、茯苓各15 g，白术12 g，泽泻10 g，川芎10 g，鸡内金15 g，海金沙30 g，车前子30 g，通草6 g。肝郁甚者加柴胡12 g，香附10 g；纳呆便溏加山药15 g，砂仁6 g；血尿者加三七粉、琥珀粉冲服。

2.4 肝热湿盛型 以腰腹胀痛，烦躁易怒、口干口苦、腹胀多饮、小便涩痛频急，大便稀溏，纳谷不思，舌嫩红，苔薄黄腻，脉弦滑为主要临床表现。严师从疏肝清热，利湿通淋论治，投小柴胡汤合五苓散（即柴苓汤）加减，药用：柴胡15 g，黄芩9 g，太子参15 g，半夏12 g，炙甘草6g，生姜6g，大枣12g，桂枝3g，猪苓、茯苓各15g，白术12 g，泽泻10 g，郁金10 g，白茅根30 g，海金砂30 g。肝热甚者加龙胆草12 g，焦山栀10 g；口干加生地黄12 g，知母10 g，纳呆便溏加砂仁6 g，车前子30 g。

2.5 肾气亏虚型 以平素腰膝酸软、小便淋漓，时作时止，遇劳即发，发时腰痛较剧，尿有砂石，排尿无力，精神疲乏，耳鸣，舌淡体胖或有齿痕，脉沉细无力为主要临床表现。严师从补肾益气，通淋排石论治，予金匮肾气丸加减，药用：山茱萸肉12 g，熟地黄15 g，山药12 g，茯苓15 g，泽泻15 g，牡丹皮12 g，肉桂6 g，淡附片6g，巴戟天15g，牛膝15 g，菟丝子10 g，鸡内金15 g，冬葵子15 g，金钱草30 g等。如兼有脾气虚，中气不足，少腹坠胀，小便点滴而出者，加黄芪30 g，升麻6 g，柴胡12 g，白术12 g；兼脾阳虚而腹胀便溏、形寒肢冷者，伍以真武汤，畏寒怕冷明显者加吴茱萸6 g，补骨脂10 g；疼痛甚者加生白芍30 g，炙甘草15 g。

3 存异求同

严师在坚持辨证论治这一中医精髓的同时，存异求同，敏锐地捕捉到泌尿系结石患者腰痛、血尿等共通点。著名中医学家岳美中认为 “补肾药物能推动结石下移，于复发症，亦有益无害”［1］，且又有“扶正祛邪”、“因势利导”之功［2］，严师亦认为腰痛甚者，易伤肾阳，故多伍以补骨脂、菟丝子、巴戟天等温补肾阳的药物；血尿者，多伍以芦根、白茅根等清利凉血通淋排石的药物；久病夹瘀，多伍以三七、茜草、益母草等活血利尿之药。严师在辨证论治之余，对于无形之气滞均酌加行气药，如冬葵子、小茴香、枳壳、香附等；对于有形之结石，多伍以溶石化石药，如琥珀粉、滑石粉、蒲黄、炮穿山甲、鸡内金等。辨证论治与经验用药相结合，故临床疗效更胜一筹。

4 典型案例

患某，女性，35岁，患有泌尿系结石病史近6年，曾行肾结石手术，术后腰痛亦反复发作，近期因劳累后腰痛加重1周，痛连少腹，刻下痛剧难忍，尿不畅排尿无力，伴尿频急痛，汗出肢冷，大便溏软，舌淡偏胖苔薄白腻，脉沉而弦细，尺脉尤细，尿检红细胞（+++），B超提示肾盂旁有一约10 mm包裹状肿块，边缘光洁，活动度好，肾盂积水约6 cm，多发性肾结石，最大1枚约1 cm大小。中医辨证：石淋，肾气亏虚伴脾虚证，予以金匮肾气丸合真武汤、五苓散加减，药味如下：淡附片6 g，肉桂粉6 g（冲服），牡丹皮10 g，猪苓、茯苓各15 g，泽泻30g，山药12g，熟地黄12g，山茱萸12g，炒白术12g，生姜6 g，炒白芍15 g，枳壳12 g，冬葵子12 g，白茅根30 g，3剂。当日服用1剂后，半夜即腹痛加剧，排尿尤甚，伴尿道堵塞感，经用力排出一长约1 cm结石，顿觉剧痛豁去，3剂后复诊腰腹疼痛明显减轻，其他症状亦好转，复查B超示包裹状肿块如前，肾盂积水约4 cm，继以前方出入，3周后诸症未作，精神大好，B超示肾盂旁包裹状肿块同前，肾盂积水消失，未见明显结石。

［1］ 梁光宇，杨明会.赵冠英教授治疗泌尿系结石经验［J］．中国中医急症，2006，15（11）：1250.

［2］ 张京春.岳美中教授病证结合治疗常见病的临证经验［J］.中国中西医结合杂志，2012，32（7）：879-881.

R249.8

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1004-745X（2014）11-2038-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.029

2014-05-28）