论中医三焦之我见

● 彭荣琛 万文蓉

论中医三焦之我见

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三焦 概念 涵义 内涵

三焦之名最早出现在《内经》中，如《素问·金匮真言论篇》曰：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六府，皆为阳。”这时已经将其归为六“腑”之一。

1 何谓“焦”？

何谓三焦？首先要弄清“焦”之涵义。过去一般解释为“火热”，是因为有医家认为三焦中运行相火，因此“焦”即指“火热”的意思。可是“火热”与“焦”不能等同，“火热”可由于某种原因导致“焦”，但“火热”毕竟不是“焦”。“焦”，据《说文解字》云：“火所伤也”，无论烧伤或灼伤，“焦”均是“火热”的结果，不是“火热”本身。由此将三焦之“焦”解释为“火热”则不是生理现象，而是病理后果，作为对脏器的命名是不恰当的。

所谓“相火”，是与心之“君火”相对而言的，包括心包之火和肾中命门之火。心为“君火”，心包为心之外围，故心包之火称之为“相火”，“相火”在“君火”的制约之下，变为主神志的心气，以发挥管理全身的功能，所以相火平时并不表现出来。一旦出现“相火”妄动，就是病态了。同样的道理，肾分为左肾右命门，命门中所藏即“相火”，但是命门与肾精阴阳调和后，产生原气，原气与“相火”有关，但原气不是“相火”，原气是越充足越好，而“相火”只能安守本位，不能过多，过多的“相火”就属于“相火妄动”，是病理现象，而不是生理功能。因此三焦中运行的不是“相火”而是原气，原气是生命的原动力，只对身体有好处，而不对身体产生任何伤害，这样就离火热之“焦”相距太远。可见，用“火热”解释“焦”是不恰当的。

那么“焦”之所指，应该是“水”之名、“城”之名。据《康熙字典》引《左传》称，战国时期，“焦”是一个国家的名字，“焦国”在陕州，因城内东北不远有“焦水”而获名。因此用“焦”命名通达水道的脏器是合情合理的。

2 三焦之涵义

所谓三焦，是上焦、中焦、下焦三部分的合称。虽然三处部位不同，但通达水道的功能相通，互相协调，互相促进，共同组成一个水道网，因此常常三者合称为三焦。上焦在心之下，胃口之上，现代一般解释为胸腔部分，为胸腔之外围。古代所说的上焦应该是胸腔之中下部分，上界应该是平膻中穴之上下，下界应该包括膈肌在内，贲门之上。中焦在胃之上下，以贲门和幽门为中心的上腹部，上界应该为贲门之下，下界应该为平脐稍下处，阴交穴之上，包括天枢穴在内。下焦为从阴交穴开始到膀胱之上的下腹部。

我们可以发现，上焦的主治穴是膻中，位于三焦之最高处，下焦的主治穴是阴交，位于下焦之最高处，而中焦的主治穴为天枢，是中焦的最低处。这是因为，三焦虽然均通调水道，但上焦如雾，下焦为渎，主要与水有关，水的运行是肃降。而中焦如沤，除了与水有关之外，还与饮食有关，饮食的纳入是沉降。故有肠胃道以通为顺，而水以降为顺，虽同为降，水之降取穴在其最上处，饮食之降取穴在最下处。这是因为，水虽然以降为顺，但对于人体来说，水之升也是很重要的，取穴在上，就有升降双行的意思；而饮食之残渣，就只能以降为顺，所以取穴只能在其最下处。这样既能发挥穴位的功用，也能借势行物，与事物本性相合。

在《素问》中三焦为决渎之官，决者，为决断之意。所谓决断，就是管理。《类经》中虽然将决解释为通达，但在解释词义的时候，还是说：“三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决渎之官”，三焦气治不可能是“通达”后出现的，而是要经过“管理”后才能出现的，可见张景岳的实际意思仍然是将其解释为“决断”或“管理”。“渎”为水道。可见古人认为三焦有如管理水道的官员。《灵枢》又称其为中渎之腑，所谓中，乃为恰到好处的意思，故中渎之腑如处理水道事物的衙门一样。

《难经·二十五难》称：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”自从《难经》称其和包络为“有名无形”之后，中医界产生了很多误解，即把《难经》在特定地方所说的“有名无形”误解为其他脏腑有如西医解剖学所说的形态，而只有三焦和包络没有解剖学所说的形态，近代甚至争论纷纭。实际上中医所说的脏腑都是没有独立形态的，比如中医所说的“心”，就包括了西医解剖所说的心脏、大脑、其他脏器的某些功能、内分泌系统及神经系统的某些部分等，可见中医所说的脏腑是有形态的，但不是某一个独立形态，所以中医的脏腑既看得见，又看不见，不能独立体现，但能分散体现。

中医的脏腑学说，自古称之为藏象学说，“藏”就是收藏在内，“象”就是“象形于外”，因此“藏”于内虽然不可见，但是可从外在的表“象”上观察出来。中医古来并不是没有解剖学，但是中医的理论不是建立在解剖学上的，所以解剖学也只是一种说理工具。如中医所说的“心”，虽然与西医解剖学上的心不等同，但可以解剖学上的心为想象对象，便于人们理解，实际上中医所说脏腑的内涵要比解剖学上的脏器宽泛得多。但是，“心”等脏腑由于有可想象对象，所以“心”等脏腑就没有牵涉到“有名无形”的问题。而三焦(包括包络)由于在解剖学上找不到类似地想象对象，只能说其是“有名无形”。

正如《难经》所说的“有名无形”的“形”，不仅仅指形状，而更是指独立形态。可见中医所说的“无形”不是指没有任何形状，而仅仅指没有独立形态。从这个角度上说，三焦与其他的中医脏腑是一样的，都是“有名而无形”。

总之，中医所说的“形”与西医解剖学所说的形态不是一码事。西医解剖学脏腑是指独立形态下的某脏腑，而中医藏象的脏腑是指多种形态下的某脏腑及其所具有的功能。

3 三焦之联系

3.1三焦与气的关系三焦为气道，即气机运行的通路，这里的气机不是相火，而是指原气。以温肌肉，充皮肤，肥腠理，司关合，养经脉，育脏腑，精神明，维系着全身的正常功能。原气生成之后，首先进入三焦，其原气积聚之处是下焦丹田部位，然后经过三焦运送到十二经络、脏腑和全身各处。各脏腑生成的气机，也经过三焦运送到相关部位，所以又有上焦出宗气，中焦出营气，下焦出卫气之说。

有医家认为三焦与包络以“相火”相通，如《难经集注》中说：“今曰三焦。是为一腑。配心包络为脏。即脏腑皆有六焉。其二经俱是相火。”所以后世有人认为，三焦中运行的是相火。其实不然，进入三焦地是命门之相火与肾精相互结合后生成的原气。《难经》说三焦：“有原气之别焉”，就是原气从肾产生后而别入三焦，原气进入三焦的目的是借三焦的通达能力布散全身。若是命门相火太旺，直接进入三焦，就已经不是生理表现，而是病理结果。《难经》说：三焦中借原气“主持诸气”，说明三焦中的原气只有在灌注脏腑、经络的过程中，经脏腑、经络生化后才真正产生出对人体有益之气机。如原气入上焦，在心肺参与下，与营气和天之精气相结合化生后，出现真正能养护人体的宗气；原气入中焦，在脾胃之气的参与下，与水谷精微物质相互化生，就产生出具有营养能力的营气；原气入下焦，与肾气、肝气相化生，就产生出能保卫人体的卫气。

可见原气就是人体的原动力，源源不断在肾脏生成，储藏在下焦丹田部位，经三焦运送到全身，以维系全身的正常生理功能。三焦负责原气的储藏、运送，并促进原气在各部位的结合、转化，以形成一源而多流的变化，满足身体的不同需要。

原气经过三焦的作用到达全身，其运输途径主要有三条：一是进入三焦经，然后沿大周天运行到脏腑，这种运送方法需十二经按序传递，这样从首条经脉传至最后一条经脉所需时间较长；二是沿三焦布散到整个胸腹部，直接进入脏腑，相对大周天的传递方法快捷；三是原气直接到达各经的原穴，从原穴进入各条经脉中，这种进入方法比沿大周天方法传递更直接，能更快地让经脉接受到原气。

关于十二经原穴的几个问题：①原穴的出处：原穴的名称最早见于《灵枢·九针十二原》，该篇记载了五脏的原穴(其中心的原穴，实为心包的原穴)，另外记载了膏的原穴鸠尾，肓的原穴脖殃(气海)，《灵枢·本输》加上了六府的原穴。《灵枢·邪客》补充了心的原穴：“少阴独无腧者，不病乎？岐伯答曰：其外经病而脏不病，故独取其经于掌后锐骨之端(即神门)。”但只有部位，没有具体名称，在《针灸甲乙经》中才指出了具体名称。②阴经以输代原：在《灵枢·九针十二原》中提出了五脏的原穴，即肺原太渊，心(心包)原大陵，肝原太冲，脾原太白，肾原太溪。这五个原穴在《灵枢·本输》中又称之为输穴，而阴经又没有另设原穴，故认为阴经的输穴与原穴是同一穴位，又称之为“输原合一”。③阳经另有原穴的原因：《难经·六十二难》说：“三焦行于诸阳，故置一俞，名曰原。”原穴就是原气进入各条经脉的部位。上海编《针灸学》认为：“阳经脉气盛长，故于输穴之外，另有原穴。”这也说明阴经经脉较短，在五输穴中，原气直接从输穴进入经脉，故不必于五输穴之外另设一个原穴。实际上，原穴与输穴相邻，在五输穴的顺序中，为井、荥、输、(原、)经、合。

3.2三焦与水的关系三焦为水道，是全身水液运行的通道，有利于水之上下行。如水之上行不利，则水不上济，可出现口舌干燥、皮肤干燥、脏腑干燥等病理表现；水之下行不利，则水邪泛滥，可出现水肿等。

上焦如雾，肺主肃降，在降气的同时，还需要降水，如风水证，就是水不肃降的结果；因三焦主水，故心火下行与水相伴，则可互相制约，一旦下行之水不足，或心火太旺，下移小肠则出现尿血证。中焦如渎，脾主湿、主升清，水谷先化为雾状的精微物质，才能向上进入肺，肺也才能接收。雾化和上升都需要中焦水道的参与。而肺肃降的水液也需要通过中焦的鼓动，才能有序下降到下焦。若中焦水液不足，则会出现胃燥便结，口干尿多等水液代谢紊乱等证。下焦如沤，水液下降的过程中，需由下焦的管理与运送，才能输入到肾与膀胱，肾主水，排浊升清，浊水排除体外，浊中之清还需要经过下焦上升到上、中焦，进行新一轮水液代谢循环。因此《类经·三卷·藏象类》说：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”

值得注意的两点：一是三焦治理水液，有升有降，在升降的过程中，水液只有呈雾化状才能正常运行，雾化需要原气的促成，所以水的运行与原气密切相关，故应该重视原气的作用。二是升降不可能在同一条道路上进行，应该各有所出，根据脏腑和经络相属的关系，三焦为腑，虽然包括上、中、下三个部分，实为一体，水液的升清由腑气所为，因气主上升；而三焦经为阳经，阳经主降，气往下行。可见水液之清是在腑气中上升，而水液之浊顺经络下降(水液不可能逆经气运行，只能顺经运行)。因此，水之升清时应该重视腑气的作用，水之降浊时则应该重视经络的作用。

3.3三焦与脏腑之间的关系三焦既是一个腑，又不直接与五脏相配。从水液的角度上说，“肾与三焦膀胱相合”。肾主水液，而膀胱与三焦一为水腑，一为水道，和水液的运行密切相关，故二腑与一脏相合。从相火的角度上说，因为心包藏相火，而三焦本腑之火为相火，故三焦与心包络相合，此为脏腑阴阳相合。但水液需化为雾状，才能运行，故需要火气参与，从肾本身来说，其中既含有肾精之阴，也有命门之阳，命门之火是为相火，相火化肾精，产生原气，所以相火为原气之父，肾精为原气之母。从二者关系上说，膀胱主水，通水液，三焦主火，通原气，故膀胱与三焦均与肾相合。另外，虽然心包是心之外围，从大的方面来说，二者可统称为心，或曰“心系”，但毕竟为两个独立的脏器，所以心包与三焦相合，心则与小肠相合。小肠分清泌浊，下行心火，运行水液，与水、火均有一定关系，联系起来看，又是与“心系”顺延而来的一系列功能，形成了肾(水火)到三焦(水火)到“心系”(水火)的整体关联。

总之，三焦是中医脏腑的重要组成部分之一，但它又是有别于其他脏腑的一个特殊的脏器，在临床中具有独特的意义。

万文蓉，女，主任医师，教授，硕士研究生导师。全国第三批老中医药专家学术经验继承人，国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才。长期从事中医针灸临床工作。E-mail: xmtcmwwr@126.com

1.北京中医药大学(100029)；2.福建中医药大学附属厦门市中医院(361009)

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