54例妊娠合并心脏病患者孕晚期的监护与处理

李志斌

（山东泰安市第一人民医院妇产科，山东 泰安 271001）

54例妊娠合并心脏病患者孕晚期的监护与处理

李志斌

（山东泰安市第一人民医院妇产科，山东 泰安 271001）

【摘要】目的通过临床观察及处理，探讨妊娠合并心脏病的诊治方法，提高该病的诊治水平，以降低孕产妇病死率。方法回顾本院2002年1月至2012年1月收治的54例妊娠合并心脏病患者，在孕期、产时、产后的观察，指导、药物治疗、产科处理。结果54例孕产妇，阴道产15例，剖宫产39例，无1例死亡。结论妊娠合并心脏病孕妇，心功能为Ⅰ、Ⅱ级，心脏病变较轻，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者，通过围生保健系统监护与治疗已有的心脏病，加强监测，定期产前检查、及时终止妊娠可改善母儿预后。

【关键词】妊娠合并心脏病；监护

因为妊娠与分娩加重了心脏的负担。特别是在孕32～34周，分娩期及产后早期，是发生心力衰竭的高危期。因此，加强孕妇的产期的检查，早期干预，并进行监护可在早期发现患者出现的心力衰竭，可让其平稳度过孕产期[1]。现对我院2002年1月至2012年1月收治的54例妊娠合并心脏病患者病历资料分析总结，目的是探讨妊娠合并心脏病正确的诊治方法，从而提高围生质量，降低孕产妇病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月至2012年1月收治的54例受住院治疗妊娠合并心脏病共54例产妇，年龄24～34岁。其中24例患者为风湿性心脏病，21例患者为先天性心脏病，6例患者为妊娠高血压综合征心脏病，3例患者为贫血性心脏病。心功能分级Ⅰ～Ⅱ级29例，Ⅲ～Ⅳ级25例。

1.2 诊断标准

①有心脏病病史或心力衰竭史。②2级或3级以上粗糙的心脏收缩期杂音。③心脏有舒张期或舒张前期杂音。④X线摄片显示心影增大，个别患者心房或心室扩大。⑤心电图异常。⑥凡患者轻微活动后立即感胸闷、气急、心悸。休息时心率超过120次/分。睡眠时胸闷而憋醒者应考虑早期心力衰竭。如有明显心悸、气急、咳嗽痰中带血或大量血性泡沫样痰，呼吸困难，两肺底可闻及湿性啰音，颈静脉充盈，肝肿大与肝区压痛，应视为心力衰竭。

1.3 妊娠合并心脏病类型

风湿性心脏病8例，占15%，先天性心脏病16例，占30%，妊高征心脏病10例，占20%，贫血性心脏病1例，占2%，围生期心脏病2例，占4%，心律失常17例，占32%。

2 结 果

54例孕产妇，阴道产15例，剖宫产39例，无1例死亡。

3 方 法

3.1 治疗原则

①强心：应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。②利尿：常用呋塞米40～60 mg静脉注射，以降低循环血容量及减轻肺水肿。③扩血管：心力衰竭时外周血管收缩，致心脏后负增加。④镇静：小剂量吗啡（5 mg）稀释后静脉注射，可镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，有减轻心功能的作用。⑤抗心律失常：心力衰竭可能诱发心律失常，心律失常。如果孕妇所患心脏病为高度或完全性房室传导阻滞，需要安装临时起搏器。⑥心功能改善后，应及时结束中止妊娠。

3.2 孕前处理

①大多心脏病在孕前已经存在。少数心脏病在孕期或产后发生。正确估计心脏病妇女能否妊娠，妊娠后能否承受分娩，能否顺利渡过产褥期甚为重要。②凡属于下列情况应及早终止妊娠：心功能Ⅲ级以上、有心力衰竭史、合并其他严重疾病如肾功能不全、重度高血压、肺结核等、风湿性心脏病并发肺动脉高压、心房纤颤、高度房室传导阻滞。近期内有明显发绀或伴有肺动脉高压。③终止妊娠的方法妊娠12周内可行人工流产术，术前用杜冷丁100 mg或安定10 mg肌内注射，宫颈局部用2%利多卡因或1%普鲁卡因两侧封闭，如果发现出冷汗，脉搏弱，用阿托品0.5 mg肌内注射，并给予吸氧。妊娠中期可行引产术。但必须在心力衰竭控制后方可行引产术。

3.3 孕期监护

①目的：预防心力衰竭，给予心电图监护，加强产前检查。明确心脏病性质及心功能分级。②措施：如心脏病较轻，心功能Ⅰ、Ⅱ级者，一般可以妊娠，建产前检查高危卡，增加产前检查次数，期间应减轻心脏负担，卧床休息，保持环境安静，每日睡眠10 h以上严密观察体温、脉搏、呼吸及血压变化，必要时记录液体出入量。给予高蛋白、少脂肪、多维生素饮食。限制钠盐摄入，3～5g/d。以体质量整个孕期不超过12 kg为宜。病情较重着心功能超过2级者，应消除损害心功能的各种诱因：积极治疗低蛋白血症、高血压、上呼吸道感染、及心律失常等。如贫血应给予多次少量多次的输血，每次量150～200 mL。心脏病极易出现早产、胎死宫内，应注意观察胎心音。记出入量，日总量不能超过500～1000 mL，预防体内钠水潴留及肾功能衰竭。保持大便通畅。③如轻微活动即感心悸、胸闷、气急，休息后不能恢复；休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分；夜间发生胸闷、气短、肺底部持续出现湿性啰音；提示发生心力衰竭，应给予半卧位、应用洋地黄类药物，一般用作用和排泄较快的口服药，如地高辛0.125～0.25 mg，2次/天或4次/天，不要求达到饱和量，临产最好不用。服用期间，用药要严格记录，每次给药前应检查心率、脉搏、如每分钟心率＜60次，同时有恶心、呕吐、视力障碍应及时停药。

3.4 分娩期处理

心脏病孕妇的分娩方式选择主要取决于心功能状态及产科状况。①剖宫产：近年来，对妊娠心脏病病理生理有了更进一步新的认识，特别是目前监护方法的成熟和麻醉方式的应用，以及手术方式和手术技巧的改进，而剖宫产可以缩短产程，短期能结束分娩，减少宫缩引起的血液动力学的改变，减轻心脏负担，预防心力衰竭的发生。因此心脏病孕妇的剖宫产指证可以适当放宽，在胎儿较大、胎位异常情况下，不宜试产，凡心功能Ⅲ～Ⅳ级，有风湿活动，肺动脉高压，主动脉狭窄者应选择剖宫产术。妊娠高血压综合征心脏病的心力衰竭控制24～48 h后，宫颈条件不成熟产程估计不能在8～10 h结束分娩者，应行剖宫产结束分娩。避免患者出现心力衰竭，术前给予产妇0.2～0.4 mg西地兰。以速尿20～40 mg静脉推注，以减轻心脏负荷。首选硬膜外麻醉方式，体位左侧卧15 ℃手术有技术娴熟高年资医师操作，术后按时给镇静剂[2]。②阴道分娩：凡阴道分娩者必须由专人监护，消除紧张情绪，适当应用镇静剂。在第一产程规律宫缩开始后应使用抗生素预防感染。产程中产妇取半卧位并持续吸氧。并严密观察产妇心率与呼吸。第二产程宫口开全后尽量减少产妇负担，可行产钳或胎头吸引助产。缩短第二产程。胎盘排除后腹部应立即加压沙袋。给镇静剂如吗啡、杜冷丁。

3.5 产褥期处理

心功能Ⅲ级以上禁止哺乳，不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。产后严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，子宫收缩与出血情况，做好会阴护理，抗生素预防感染，限制活动，防止心力衰竭发生，重症心脏病产妇应取半卧位，持续吸氧。有心力衰竭者卧床休息间应注意活动下肢，避免发生血栓性静脉炎[3]。

综上所述，妊娠可加重心脏病的发展，导致心力衰竭，甚至死亡。随着现代医学事业的不断发展，特别是手术和麻醉技术的提高，大大提高了妊娠合并心脏病救治水平，对孕期治疗的任何一个环节都要进行较为特殊的处理方式，从而改善妊娠结局。本组54例妊娠合并心脏病患者经过围生期各个环节的高度重视，无死亡病例，明显降低孕产妇、围生儿的病死率。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:139-142.

[2] 樊尚荣,赵瑞琳,赵淑兰,等.妊娠合并心脏病428 例临床分析[J].中华围产医学杂志,1998,1(1):25-27.

[3] 葛永梅,章红菊,卢秋玲.妊娠晚期合并心脏病患者40例临床分析[J].河北医药,2009,31(9):1075-1076.

中图分类号：R714.256

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2014）15-0081-02